8月30日，衛生健康委召開新聞發布會，提出5年內實現三明經驗全覆蓋。9月20日，衛生健康委在福建省泉州市召開新聞發布會，介紹推廣三明醫改經驗有關情況。

　　9月10日，在國新辦舉行的“推動高質量發展”系列主題新聞發布會上，醫保局局長章軻表示，要大力推廣三明醫改取得的制度性成果。

　　醫改被稱作世界性難題，三明在全國范圍內并非一個很有存在感的地方。何以在這樣一個地方推行的醫改，成為全國醫改樣本？

　　我們將從以下三方面梳理“三明醫改”的前世今生，方便讀者全面了解“三明醫改”：

　　2011年底，剛調回三明任副的福建省食品藥品監督管理局原副局長、省醫改辦原副主任詹積富主動提出要主抓醫改。2012年2月，一個有關降低醫療成本、提高三險（養老保險、醫療保險、失業保險）資金運行使用效率的專題會議召開，這被視為三明醫改起點。

　　改革路徑，被明確為“三醫（醫藥、醫保、醫療）聯動”。工作機制是“政府主導、部門參與、醫院配合、社會監督”。改革的原則是“三個依靠”、“三個回歸”。“三個依靠”是公立醫療機構的硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫院自身，降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新。“三個回歸”是公立醫院回歸公益性質，醫生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。

　　三明市人口少、經濟體量小、退休人員比重較高，“未富先老”的現象明顯，改革前，醫療費用每年呈現兩位數增長。（據統計，2011年，全市醫療總費用16.9億元，其中藥品耗材費用10.2億元。職工醫保統籌基金收不抵支2億余元，欠付全市22家公立醫院醫藥費1748萬余元。）與此同時，群眾“看病難、看病貴”、不正確醫療行為等問題也十分突出。

　　三明第一個動作，是將129種輔助性、營養性且歷史上疑似產生過高額回扣的藥品品規，列為第一批重點跟蹤監控對象。

　　第一點：是要全面取消藥品加成：從2013年2月1日起，縣級以上醫院藥品零差率銷售，藥品的出廠價和到病人手上的價格是一樣的；

　　第三點：是要嚴格落實“一品兩規”“兩票制”和藥品采購院長負責制、提升醫療服務價格等政策，斬斷藥品和醫院之間的利益鏈條。

　　斬斷利益鏈條，不等于不讓公立醫院從中標名錄中購取所需用藥，而是要重新設計一條路徑，擠掉從藥品到進入醫院過程中的“利益水分”。

　　2013年初夏，三明市衛生局要求22家公立醫院，一律按藥品通用名上報各自的臨床用藥目錄；由衛生局藥采辦遴選和審定后，交給市醫療保障基金管理中心，市醫管中心再通知由市藥監局選定的、有資質的9家藥品配送公司，由他們負責與全國各地藥企或藥品代理商議價采購。

　　這9家公司的最終報價清單密封后，一式兩份，一份報藥采辦、一份報市監察部門備案。按照低價中標的原則，最終確定入圍限價藥品目錄。

　　第三步，公立醫院要按月向醫管中心申報藥品采購計劃，醫管中心按采購計劃通知9家配送公司送藥；藥品到醫院經驗貨后，簽字確認；9家配送公司憑已簽字的驗收單與醫管中心結算藥款；最后醫管中心再和醫院結算藥款。

　　2013年，三明開始推行院長年薪制，試行醫師、技師年薪制，提升陽光收入水平，將醫院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤。公立醫療機構的、院長、總會計師的工資由政府進行考核并發放，醫院職工診查、護理、手術、治療、藥事服務費等專業服務在收入計算中的比例得以提升。

　　提升醫務人員收入，錢從哪兒來？將醫改第一階段藥品耗材擠壓出來的水分，在醫院總收入增長幅度控制在8%左右的情況下，通過提高醫療服務收費轉化為醫院的合法收入。用這種方式動態理順了醫療服務價格，逐步優化了醫院收入結構。2012年至2023年，三明先后共調整11批次共1.04萬項次醫療服務價格。

　　2015年，三明市進一步完善公立醫院薪酬制度，對全市縣及縣以上公立醫院實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，將護理和行政后勤人員全部納入目標年薪管理，突破人事編制與聘用的界限，實行同工同酬。同時，醫院對醫生醫療檢查、用藥、治療“三合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療）等制定了績效考核指標。

　　三明醫改第三階段是以健康為中心，構建健康保障體系，以老百姓不得病、晚得病、少得病為依歸。縣域醫共體是三明醫改中重要的一項探索，即組建縣級總醫院，擔負起全縣（市區）居民健康的總職責。2017年底，三明全市12個縣（市、區）全部建成總醫院。總醫院以縣醫院為龍頭，將縣域內所有縣、鄉、村公立醫療機構整合為一體，建成一個利益共享、責任共擔的緊密型縣域醫共體，實現了人力資源、醫療業務、財務制度等八個方面的統一管理。同時，形成縣、鄉、村三級一體化衛生健康服務網絡，共同成為群眾健康的“守門人”。在此基礎上，三明市還實行縣域醫保基金“雙打包”支付，把醫保基金按年度、按縣域、按人頭包干給各總醫院，實行“超支不補、結余留用”。同時，引導醫院和醫務人員從以治病為中心轉向以健康為中心，把健康宣教貫穿于治病的全過程。

　　此外，根據詹積富自述《我所經歷的三明醫改》一文，或許能更直觀了解三明醫改的成功經驗：

　　（一）委政府的決心，徹底改變醫療、醫保、醫藥“九龍治水”的管理體制；

　　（三）揭示了改革紅利的來源（堵住藥品耗材價格虛高回扣的漏洞，動態調整醫療服務價格，提高醫務人員的陽光工資）；

　　（四）探索出了推進改革的杠桿（建立一個以人民健康為中心的醫療保障體制：統一管理藥品耗材的價格和采購，醫療服務價格管理，醫療行為監管，全民醫保基金管理和醫保支付制度）；

　　（1）堵住藥品耗材價格虛高回扣的浪費，還給白衣天使一片藍天白云的行醫環境；

　　（3）政府為人民提供醫療保障：成立醫療保障局和醫療保障基金管理中心，進行“三保合一”的醫保制度保障；為公立醫療機構承擔基本建設和大型設備購置的建設保障；為公立醫療機構正常運行兜底的財政保障。

　　三明醫改初始階段，強硬的改革必然深深得罪既得利益方。一時間，舉報信像雪片一樣飛來。據八點健聞報道，曾有省領導暗示過：“何必得罪那么多廠長，何必得罪那么多院長，何必得罪那么多大牌專家，何必得罪那么多醫藥代表？”

　　在生死存亡時刻，詹積富在的一場“拖堂匯報”，徹底決定三明醫改命運。

　　2014年2月8日，詹積富第一次到匯報工作，會議開始前，他被告知，匯報時間控制在10分鐘之內，但是，由于相關領導對其改革話題頗感興趣，幾回合問答下來，詹積富成拖堂最久的人。幾天后，國辦通知三明，時任副總理的將到三明調研醫改工作。

　　2014年2月20日，來到三明考察，并充分肯定醫改成效。此后，在多次場合對三明醫改經驗予以肯定和推廣。

　　三明醫改的經驗首先在福建省內幾乎被全盤復制。2015年2月出臺的《福建省深化醫藥衛生體制改革綜合試點方案》明確提出，“各地可借鑒三明經驗，試行公立醫院院長目標年薪制，合理核定年薪水平，并由財政全額負擔”。福建省還參照三明做法，組建了一個領導小組，負責醫改決策部署；將衛生計生、醫療保障、藥品流通等工作由一位省領導統一分管；設立了公立醫院管理委員會，作為實施公立醫院改革的具體平臺。這樣的領導體制全省全覆蓋。

　　三明醫改經驗也走向全國。2015年底開始，醫改辦在三明市分期分批對各省（區、市) 醫改相關部門負責人、試點城市相關部門負責人及試點省所有省級醫院、試點城市相關醫院、全國所有縣級公立醫院院長等進行集中培訓。

　　2017年3月24日，在全面深化改革領導小組第三十三次會議上，指出：“三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。”

　　2019年11月，深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》，強調“充分發揮典型經驗對全局改革的示范、突破、帶動作用，推動醫改向縱深發展”。

　　2021年3月23日，正在福建省考察調研的，在三明市沙縣總醫院實地了解醫改惠民情況時指出：“三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。”

　　2021年6月17日，辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》，這份工作任務清單就推廣三明市醫改經驗、完善分級診療體系、加強公共衛生體系建設、統籌推進相關重點改革四個方面的任務進行了部署，具體包括二十項工作。其中，“大力推廣三明市醫改經驗”被列為首項工作。此外，2022年、2024年深化醫藥衛生體制改革重點工作任務中，均強調，“深入推廣三明醫改經驗”。

　　2024年5月23日，衛生健康委在江蘇省鹽城市召開新聞發布會，衛生健康委體改司副司長薛海寧表示，目前，31個省份和新疆生產建設兵團都制定了學借鑒三明經驗實施方案。

　　2024年，8月30日，衛生健康委召開新聞發布會，提出5年內實現三明經驗全覆蓋。

　　從一個地級市的自發實踐上升為戰略，層面如何推廣，各地如何因地制宜進行借鑒，成為一個關鍵問題。

　　如本文開篇所述，今年，衛健委已召開3次新聞發布會，介紹“推廣三明醫改經驗”的有關情況，由此可見衛健委推廣三明醫改經驗之決心。

　　在這3次新聞發布會上，江蘇省鹽城市、湖北省宜昌市、貴州省遵義市、湖南省湘潭市等相關負責人均介紹了所處城市學三明醫改經驗的相關舉措。

　　在8月30日的新聞發布會上，衛健委提出要將三明醫改經驗推廣落到實處，并列出了具體目標：

　　指導11個綜合醫改聯系省，委省共建協議簽訂省市，30個公立醫院改革與高質量發展示范城市，14家公立醫院高質量發展試點醫院，以及各省內的試點醫院，進一步推廣三明醫改經驗。指導其他省份每年選擇2—3個地區為重點來推廣三明經驗，5年內實現全覆蓋。

　　此外，衛生健康委體改司司長楊建立亦明確三明醫改的核心經驗有六大方面：

　　一是地方委政府高度重視、勇于擔當的改革精神。2012年以來，三明歷屆市委市政府主要負責抓醫改，持續推進，不斷深化，一位政府負責分管醫療、醫保、醫藥工作。最值得肯定和學的是三明醫改中事不避難，以問題為導向，敢為人先，勇于改革創新，敢于較真碰硬，綿綿用力、久久為功，這是三明醫改的內核，也是各地最應該學的經驗。

　　二是切實履行政府辦醫主體責任。三明市政府持續加大對衛生健康的投入力度，衛生健康支出年均增長12.1%，政府還對符合區域衛生規劃的公立醫院長期債務進行化解，使其公益性得以發揮，“輕裝上陣”服務群眾。

　　三是促進“三醫”協同發展和治理。“三醫”改革政策同步設計，先是通過擠壓藥品耗材價格虛高“水分”，規范醫務人員診療行為，推動藥品耗材“量價”齊下，在惠及群眾的同時，同步調整醫療服務價格，并做好與醫保報銷政策的銜接，促進醫療機構回歸公益性，不加重群眾負擔。

　　四是發揮醫保支付方式的杠桿作用，推動資源和服務下沉。對緊密型縣域醫共體實行總額預付、結余留用的激勵約束機制，促進醫療資源和服務下沉。鼓勵醫務人員開展針對高血壓、糖尿病等慢性病的健康管理，讓群眾少得病、晚得病、少得大病。

　　五是不斷改革完善薪酬制度。打破醫務人員收入與科室收入掛鉤的分配模式，促進醫務人員更加關注醫療服務質量和健康結果，更好地體現醫務人員崗位職責和技術勞動價值。

　　六是堅持以人民健康為中心。實施全民健康管理，在醫療衛生機構設置健康管理中心和疾病管理中心，培養健康管理醫師和疾病管理師，提供“院前健康管理、院中診斷治療、院后疾病管理”的全過程醫療服務新模式。

　　譬如，在“地方委政府高度重視、勇于擔當的改革精神”這點上，湖南省湘潭市人民政府副周艷希分享：

　　湘潭市充分學三明醫改落實政府主體責任的經驗做法，切實強化對醫改工作的領導。在領導方面，市委和親自抓，將醫改工作列入市委的重大改革事項，多次實地調研和專題調度醫改工作，幫助解決具體問題，特別是給政策、給投入。在推進機制方面，由副來分管“三醫”工作，每周定期調度醫改工作，每周聽取醫改工作情況的匯報，形成了高效聯動的推進機制。在建引領方面，選優配強了公立醫院的委，推動建工作和業務工作相融合，在全市的衛健系統打造了“醫者紅”建工作品牌，為醫改工作提供了強大的推動力。

　　在“促進‘三醫’協同發展和治理”上，貴州省遵義市人民政府副明巖介紹：深化三醫協同改革。建立由市縣兩級衛健、醫保、藥監等部門負責共同參與的“三醫聯動”改革會商機制，定期收集、整理、會商解決改革當中出現的重點難點問題。比如：醫療服務價格調整、項目調整等等，讓醫療服務價格既體現醫務人員的勞務價值，又不增加群眾負擔。

　　在“發揮醫保支付方式的杠桿作用，推動資源和服務下沉”上，江蘇省鹽城市人民政府張明康表示：近年來，鹽城市學三明敢為人先的改革精神，一是讓老百姓“看好病”，聚焦腫瘤、心血管等轉外地就醫較多的病種，加強與外地高水平醫院合作，提升醫療服務能力；二是讓老百姓“負擔輕”。一方面加強醫院內部管理，努力控制醫療費用不合理增長。另一方面深化醫保支付方式改革，提升精細化管理水平；三是讓事業發展“有保障”。2019年以來，鹽城市投入近200億元，全面改善了市、縣、鎮三級醫療衛生機構醫療條件。

　　在“不斷改革完善薪酬制度”上，福建省龍巖市的做法是：深化以公益性為導向的公立醫院改革。動態調整醫療服務價格，2021年以來共調整1157個項目，2023年醫療服務收入占比達36.42%。同時，加大政府對公立醫院的投入，2012年以來，公立醫院財政投入年均增長保持在15%以上。

　　在“堅持以人民健康為中心”上，湖南省韶山市人民政府鄧望軍分享了韶山市的做法：

　　一是把資源沉下去。健共體牽頭醫院向分院選派“”、院長，安排53名專科醫生加入家庭醫生團隊；選派10名高級職稱的專家，每周定點到各分院坐診幫帶；解決基層藥品不全的問題，統一健共體藥品目錄。

　　二是把惠民政策落實好。對健共體內雙向轉診住院患者只計算一次起付線；對在總醫院介入治療的患者給予15%的手術費減免；對困難人群實行藥費減免政策；對疑難病例由健共體外專家進行會診，盡可能減少老百姓異地就醫，降低費用負擔。

　　三是把重點人群管起來。組建健共體公衛管理中心，統籌全市基本公衛和家庭醫生簽約服務，對居民實行“網格化”健康管理，精準服務慢性病群體；充分發揮村（居）公共衛生委員會的作用，發動員、志愿者、家庭醫生組建健康管家志愿服務團隊，開展慢性病管理、健康教育等服務，打造“韶小衛”健康共治品牌；建設11個“健康小屋”，為居民提供慢性病篩查、健康自測和藥品共享，指導開展自我管理，提升居民的健康素養。

　　此外，值得注意的是，福建省三明市人民政府副張元明在8月30日的發布會上，對未來三明如何深化改革措施，進行介紹，其中，“六病共管”體系尤為值得關注：

　　一是推動“醫共體”提升為“健共體”。目前，三明以縣域總醫院為基礎的緊密型醫共體建設已經取得了積極的成效。下一步，我們要在此基礎上構建“健康服務共同體”，由“管醫療”提升至“管健康”，構建“健康全程管、衛生有保障、醫療高質量”的現代化衛生健康服務體系。

　　二是完善“兩師兩中心”標準化建設。在全市各總醫院全覆蓋建設健康管理中心和疾病管理中心，打造“醫防融合的服務模式”，促進公立醫院實現由“以疾病為中心”向“以健康為中心的轉變”，將健康服務重心向前端延伸。

　　三是構建“六病共管”體系。深化與國內高水平醫院合作共建、對口幫扶，在他們的關心支持下，我們通過對全市疾病譜的分析，積極探索共建腫瘤、代謝、心腦血管等“六病共管”體系，加快提升三明全市的“防、篩、診、治、管、康”一體化的診療服務水平。

　　對于推廣三明醫改經驗，醫保局亦十分重視。2024年5月24日，醫保局專門印發《關于進一步推廣三明醫改經驗 持續推動醫保工作創新發展的通知》，要求各地方深刻領會三明醫改的精神實質，因地制宜探索原創性、差異化改革舉措，此后，多省在文件基礎上制定本地的推進方案。

　　9月10日，在國新辦舉行的“推動高質量發展”系列主題新聞發布會（醫療保障局）上，醫保局局長章軻再提三明醫改，表示要大力推廣三明醫改取得的制度性成果，將敢為人先、開拓創新、因地制宜的精神落實到醫保工作的各個環節。

　　最值得注意的是，章軻在會上承認“醫保局成立本身就是三明醫改經驗的落實，正是由于三明醫改探索的成功經驗，決定在全國各級設立專門的醫療保障局。”

　　再提三明醫改，醫保局，釋放了哪些信號？在回答媒體關于“醫保領域學推廣三明醫改經驗的做法和成效”提問時，章軻將其歸結為集采、醫療服務價格調整和支付方式改革三個方面。

　　章軻在發言中指出，醫保局積極推進醫藥招采制度改革，常態化、制度化開展藥品耗材的集中帶量采購，一共開展了9批藥品集采和4批高值醫用耗材集采，各省均以獨立或者聯盟的方式開展藥耗集采，推動臨床常用的藥品耗材大幅降價，為醫藥服務供給側改革創造條件。

　　關于集采工作成效，醫保局副局長顏清輝總結了三點：一是群眾用藥負擔降低，用藥的可及性和質量提升。二是推進醫藥行業健康高質量發展。三是助推公立醫院醫療機構回歸公益性。

　　集中采購騰出的費用空間，首先向人民群眾釋放改革紅利，同時為促進體現新質生產力的新藥、新診療項目進入臨床應用騰出空間，也為醫療服務價格調整創造條件。

　　2021年以來，醫保局指導全國各省動態調整醫療服務價格，開展醫療服務價格改革試點，探索建立適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、合理體現技術勞務價值的醫療服務價格形成新機制。

　　據醫保局副局長顏清輝介紹，醫保局專家加快編制醫療服務價格項目規范，按照成熟一批發布一批的原則，目前已經發布了產科、護理等9批立項指南，統一規范相關學科醫療服務價格項目，突出體現以醫療服務為主導。

　　自改革以來，手術、中醫等技術類項目價格有序上調，CT等檢查檢驗項目價格合理下降，調價節奏和經濟社會的發展相匹配。

　　完善醫療服務價格政策對推動新技術、新設備、新耗材的臨床轉化也有重要意義。2022年以來，全國各省每年新增千余項價格項目，一批較高質量的創新技術、設備和耗材進入臨床應用，讓創新醫療技術能夠更好地造福于民。

　　而針對醫療機構和有關企業希望加快新技術、新設備、新耗材收費準入的意見，醫保局指導各省進一步暢通醫療服務價格項目的新增渠道。

　　醫保局表示，下一步將加快推進醫療服務價格項目規范編制工作，繼續指導各省醫保局立足臨床價值和創新質量優化新增項目管理，加快受理藥監局優先審評審批的醫療器械等重大創新技術新增項目申請，推動醫療領域新質生產力發展。

　　集采和醫療服務定價之外，醫保支付方式改革則是醫保局的另一項重要工作。章軻提到，醫保局將持續推進管用高效的支付機制。實施支付方式改革三年行動計劃，推動形成以按病種付費為主的多元復合式支付方式格局。

　　截至2023年底，全國九成以上的統籌地區已經開展了DRG/DIP支付方式改革，2022年全國三級公立醫院績效考核的結果顯示，三級公立醫院醫療服務的收入占比較上年提升了0.7個百分點。

　　醫保局副局長李滔表示，目前，醫保支付已經實現了“總額預算、考核監督、結余留用、超支分擔”的管理機制。下一步，醫保局將持續深化醫保支付方式改革：

　　一是建立住院按病種病組，也就是DRG/DIP付費的動態調整機制，更好適應臨床滿足群眾需求，更加科學精準地提高醫保基金的支付效率。

　　二是健全多元復合的支付體系，探索符合門診、緊密型醫共體等醫療服務特點的支付方式。

　　三是加強與衛健等部門的協同和聯動，促進三醫共同治理，一起維護好人民群眾的健康權益。