醫改，可謂世界性難題 。2012年，面對醫療費用過快增長、職工醫保基金收不抵支等窘境，一場以“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫院可以持續”為目標，以“公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為追求的醫改在福建三明這座老工業城市悄然啟動。12年來，三明醫改創新體制機制，突破利益藩籬，逐步深化醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”改革，取得了醫保基金連續多年盈余、醫生收入不斷提高、藥品價格大幅下降、人民健康水平穩步提高的豐碩成果，成為中國醫改的一面旗幟。

　　作為三明醫改第一任“操盤手”、三明市醫改領導小組原組長，詹積富這個名字總是與三明醫改聯系在一起。有人說：“沒有詹積富，就沒有三明醫改。”也有人說：“三明醫改的帶頭人很強，其他地方學不來。”盡管詹積富認為自己只是一個“施工隊長”，但不可否認的是，他和三明醫改一道，在中國醫改史上留下了濃墨重彩的一筆。

　　5 月 24 日，中國財經報社記者趕赴福建三明進行采訪，與詹積富展開了一場關于三明醫改“昨天、今天和明天”的對話。坐在那塊題有“敢為人先”的牌匾下，國字臉、帶著閩中口音的詹積富給來訪者留下了深刻的印象：談起改革，他充滿激情、滔滔不絕；談起醫改，他如數家珍、娓娓道來。回憶改革往事，他時而摩拳擦掌，時而扼腕嘆息，時而冷靜沉思……對于來訪者的這句評價，詹積富欣然接受——醫改已經成為他生命的一部分。

　　5月24日，中國財經報社副總編輯孫緒華對三明醫改政策設計者、親歷者詹積富進行了訪談。本報記者 陳映其 攝

　　中國財經報：2012年，三明醫改正式啟動，很快就面臨著較大阻力。這些阻力主要來自哪些方面？

　　詹積富：醫改不是技術層面的問題，而是一個政治問題、一場關系到多方利益調整的社會民生領域的革命。這是我多年參與醫改的深刻體會。

　　由于醫療、醫藥領域的特殊性，三明醫改初期面臨較大阻力。醫改前，三明長期存在藥價虛高、藥品流通混亂，醫療機構人員收受紅包、回扣，大處方、大檢查行為頻發，老百姓看病難、看病貴等亂象，相關利益關系盤根錯節，加之醫療信息嚴重不對稱，這一灰色鏈條的隱蔽性較強，我們這些改革者往往站在道德風險的最高端、話語權的最底端。

　　改革之初，三明市調整醫藥目錄、聯合限價采購、壓縮藥品耗材虛高價格，受到一些藥品耗材經銷商的；改革過程中，“三明醫生都跑了”“三明無藥可用”“三明沒有好藥用了”等謠言頻頻出現在自媒體上，針對我本人和醫改團隊其他成員的舉報信也有很多。透過現象看本質，三明醫改的阻力還在“利益”二字。

　　中國財經報：近年來，針對三明醫改，社會各界有一些爭論，主要聚焦在醫改方向問題，即“市場派”和“政府派”之爭，您怎么看待這一爭議？

　　詹積富：我認為，醫療是非常特殊的民生領域，政府應當承擔辦醫責任，醫改需要而且只能由政府主導推動。但政府主導不是所有工作都依靠行政力量，而是在政府主導下合理利用市場機制。因此，三明醫改既不是“政府派”，也不是“市場派”。如果一定要把三明醫改歸為哪一個“派”，可以歸為“人民派”。

　　醫療衛生服務體系改革是一項系統性的民生工程，除了政府力量介入并主導外，體系內的任何單一主體都無法推動其發生根本性轉變。為什么醫療、醫藥行業不能市場化？我舉一個簡單的例子：和普通商品不同的是，藥品不是普通老百姓可以自主選擇消費的，老百姓也不具備自由消費的能力。然而，在很長時間內，我們忽視了醫療、醫藥行業的特殊性，把醫療、醫藥當作普通的、可以讓老百姓自由選擇、自由購買、自由消費的東西，這顯然是不對的。因此，由政府主導醫改是必然的選擇。

　　中國財經報：多方面認為，三明醫改目前算是比較成功的。作為改革的設計者和推動者，您如何評價改革的成功？為什么三明醫改能夠取得成功？

　　第一，醫務人員的醫療行為價值取向與患者希望花費更少的費用獲得更多健康的期望相吻合，即醫務人員從過去希望病人越多越好收入才能越多，轉變到希望病人越少越好收入還能更高，真正實現以人民健康為中心。我認為這是三明醫改最核心的“功效”。

　　第二，建立了政府辦醫責任體系。醫療不能作為普通商品完全推向市場，其最基礎的功能是“會看病”，最高級功能是讓老百姓“更健康”。在市場失靈的醫療、醫藥領域，市場化帶來的弊端需要政府的規制，需要政府在明確基本醫療公益性定位的基礎上，履行政府對公立醫院的建設、管理和監督責任，將基本醫療作為公共產品提供給人民群眾。

　　第三，藥品耗材從醫改前被一些人當成謀財工具回歸到治病功能，老百姓看病難、看病貴以及醫患關系緊張的問題得到有效解決。三明醫改從藥入手，直擊藥品流通環節的腐敗問題，有效控制了醫藥總收入增長，堵住了浪費漏洞。

　　當然，三明醫改的成功是多種因素共同作用的結果。比如，我們有敢于觸碰利益、不回避矛盾、堅持改革的決心和勇氣；我們建立了高效的醫改領導體制和部門協同、權責清晰、高效運轉的行政管理體制；我們圍繞醫療、醫保、醫藥推動“三醫聯動”，強化系統集成改革，等等。尤其是三明市委、市政府對醫改團隊的充分信任和對醫改的堅決支持，福建省委、省政府的支持，都是我們推動醫改的強大后盾。

　　但是，最核心的因素在于黨的十八大以來，習提出以人民為中心的發展思想，黨中央堅定不移推進黨風廉政建設和反腐敗斗爭，為三明營造了良好的改革氛圍，給予我們改革的強大底氣和信心。

　　中國財經報：在三明醫改的過程中，為什么“反腐敗”這么重要？它起到了哪些作用？

　　首先，從藥入手，直擊藥品流通環節的腐敗問題，有效控制了醫藥總費用不正常增長，堵住了浪費漏洞，為下一步“騰籠換鳥”調整理順醫療服務價格、優化醫院收入結構（醫療服務性收入、藥品耗材收入、檢查化驗收入）奠定了堅實的基礎。

　　其次，通過醫療反腐，降低了醫生對于不合理收入的預期，并通過改體制、建機制，讓醫務人員在正確的“指揮棒”下發揮自身應有的作用，營造風清氣正的醫療環境，還白衣天使一片藍天白云。

　　最后，三明醫改的“第一刀”從醫藥反腐開始，為改革打開了突破口。醫改是一個系統性工程，需要堅持醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，其中醫藥是關鍵，擠壓虛高藥價水分和治理醫藥流通環節腐敗正是關鍵的突破口。

　　中國財經報：我們知道，為推動醫改，三明建立了權力集中、部門協同、權責清晰、高效運轉的行政管理體制。從改革進程看，財政部門在推動和實施三明醫改過程中發揮了哪些作用？

　　詹積富：習指出，我們要牢記政府前面“人民”兩個字。政府是人民的政府，政府進行的所有改革，出發點是為了人民，落腳點也是為了人民。醫改涉及的部門多，利益關系復雜，而財政部門相對來說沒有部門利益，可以從人民的角度出發。在三明醫改的實踐中，財政提供了改革的原動力；為了讓“三醫聯動”真正“聯起來”“動起來”，財政給予了全方位的支持，對推進三明醫改起到了關鍵性作用。

　　在三明市成立醫保中心的過程中，最初是財政部門勇于擔當，承擔起代管醫保基金管理中心的責任，為改革起步打下了根本性的基礎。再比如，我們將改革前公立醫院4.41億元長期債務納入政府性債務統一管理，本息由政府承擔；改革后公立醫院的基本建設和大型設備購置、重點學科發展、公共衛生服務等6項投入由政府承擔。2012—2023年，財政對公立醫院投入46.69億元，年均增長15.86%。實踐證明，正是這些“真投入”為三明醫改提供了充足的動力。可以說，財政力量是我們走到今天的最大支撐力之一。

　　另外，值得一提的是，三明醫改能走到今天，也是財政部大力支持的結果。在改革最艱難、快要撐不下去的時候，是財政部有關部門乃至財政部領導的鼎力支持，幫助三明醫改挺過了最艱難的時期。

　　中國財經報：諾貝爾經濟學獎獲得者弗里德曼曾說過，花自己的錢辦自己的事，最為經濟；花自己的錢給別人辦事，最有效率；花別人的錢為自己辦事，最為浪費；花別人的錢為別人辦事，最不負責任。這樣看來，醫改過程中，患者、醫院和政府部門均可能存在“不經濟”的問題，你們是如何破解這一難題的？

　　詹積富：實踐中，我們明確健康管護組織也就是總醫院的責任和利益，以“總額包干、超支不補、結余留用”為原則，把醫保基金按人頭分年度打包支付給健康管護組織，明確醫保基金由為老百姓健康管護的總醫院使用。換句話說，我們把老百姓的健康管護責任交給總醫院，總醫院當作“自己的事”；把醫保基金也打包給總醫院，總醫院管護好老百姓健康，結余的醫保資金納入醫院醫務性收入。通過這樣一個機制轉換，就實現了“花自己的錢辦自己的事”。

　　中國財經報：有一些人認為，三明醫改的成功具有特殊性，不具備在全國范圍內推廣的條件。對于這一觀點，您怎么看？

　　詹積富：我認為，三明醫改的“原理”在全國是通用的。一方面，醫改前三明面臨的問題在全國范圍內具有普遍性，具體包括患者看病負擔重、醫療費用不正常快速增長和浪費嚴重、政府管理職能不到位、醫保基金浪費嚴重、醫防融合體系不暢等問題。另一方面，三明醫改的方法和目的在全國也是普適的。

　　三明醫改的目的在于讓藥品回歸治病功能，而不要成為謀財工具；讓醫生回歸看病的角色，不要成為商人；讓公立醫療機構回歸公益性質；讓醫療回歸救死扶傷的本質。為了實現上述目的，三明醫改的各項制度都圍繞以人民健康為中心進行系統設計，比如圍繞醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，強化系統集成改革；抓住公立醫院主陣地，深化“三醫”真聯真動；牢固樹立大健康、大衛生理念，建設新時代全民健康保障體系，等等。正因為面臨的問題以及方法和目的都具有普遍性，所以三明醫改可以在全國其他地方因地制宜地推廣，改革的路徑也是符合國情、符合時代發展要求的。

　　中國財經報：2021年3月習視察三明后，當年10月，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組專門印發文件，深入推廣三明醫改經驗，深化醫藥衛生體制改革。據您了解，目前全國推廣三明醫改經驗的進展如何？對學習推廣三明醫改經驗的地方，您有哪些建議？

　　詹積富：2021年3月23日，習在三明市沙縣區總醫院考察時指出，人民健康是社會主義現代化的重要標志。三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。

　　目前，到三明學習的各地醫改團隊多，但各地真正落實情況和醫改成效不一。從全國各地推廣三明醫改的進程和實踐來看，主要存在以下三個問題：

　　一是對醫改認識不到位。醫療是非常特殊的領域，醫改涉及的部門多、環節多、人員更多，利益關系復雜，相互之間很難統一推進醫改的思想認識，思想認識不統一，醫改的合力就很難形成。

　　二是難以破除利益固化藩籬。醫改的本質是對利益格局的調整，需要勇氣和擔當。

　　三是沒有抓住公立醫院改革這個“主陣地”。要改革，就得抓住主要矛盾。三明醫改強調以公立醫院改革為重點，以建立正向激勵機制和規范醫療行為為抓手，其中，建立符合醫療行業特點的薪酬制度是改革的“牛鼻子”。當前，全國大部分公立醫院仍然將臨床科室績效薪酬與開藥、開檢查等處方量掛鉤。如果不能建立起醫生行為與人民健康需求同向而行的鮮明導向，醫改就很難推進。

　　中國財經報：黨的二十屆三中全會即將召開，可能會對下一輪深化醫療衛生體制改革作出部署。對此，您有哪些期待？

　　詹積富：習在三明市沙縣區總醫院考察調研醫改時指出，健康是幸福生活最重要的指標，健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義。我認為，在即將召開的黨的二十屆三中全會上，民生領域的改革可能是重要內容，期待會議能在新時代全民健康保障體系方面作出具體的部署。

　　中國財經報：改革者是孤獨的，但成功的改革者精神往往是充實的。回顧十多年的改革歷程，您有哪些感受？

　　詹積富：社會進步需要動力，而動力要由燃料提供，改革者就是要做推動社會進步的“燃料”。改革是利益調整的過程，因此改革者要有打破利益格局的勇氣和擔當。

　　推動醫改值不值得？一定是值得的。三明醫改是一場民生領域的革命，我們致力于找到改革的“最大公約數”，調動各個方面的積極性。憑著黨性、良心，站在人民立場上推動這場改革，讓有限的醫療資源給老百姓帶來最大的健康效益，我感到坦蕩而無憾！