對65歲的高血壓患者王小明而言，福建省三明市第一醫(yī)院心內科主任醫(yī)師余新已成為“最熟悉的陌生人”。“我現(xiàn)在都不在這里開藥了。”若不是相約在醫(yī)院接受采訪，王小明也不知道什么時候才會再見到自己昔日的治療醫(yī)生，“過去都是找余醫(yī)生看病，他開的藥很有效。后來，這種藥在社區(qū)醫(yī)院能免費開到，我就很少來第一醫(yī)院看病。”

　　為做好慢性病管理，三明對已確診的高血壓、糖尿病等6類患者免費提供39種基本藥物干預。擁有門診特殊病種病歷“紅本本”的王小明們，現(xiàn)在只要去社區(qū)醫(yī)院等基層網(wǎng)底就診，就能享受到這份保障。與此同時，通過長期處方、基層引導等方式，余新們面前少了很多“熟面孔”，把更多號源留給最需要的疑難病癥患者，用在刀刃上。

　　走過十多個春秋的三明醫(yī)改，在前階段基本解決群眾“看病難、看病貴”問題的基礎上，正不斷拓展改革的深度和廣度，推進分級診療，努力實現(xiàn)群眾“看好病、治未病、大健康”。“三明醫(yī)改已經從機制體制的大破大立，走向具體工作中的邊破邊立。”三明醫(yī)改的全程參與者、三明醫(yī)改領導小組秘書處副主任周顯葆表示，“打補丁”的時機到了，三明將“小破大立”。

　　縣級醫(yī)院是縣域常見病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心。三明全市11個縣（市、區(qū)）全部組建了緊密型醫(yī)共體總醫(yī)院，將縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構統(tǒng)一歸總醫(yī)院管理，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心設為總醫(yī)院分院，打破橫向和縱向壁壘，形成責任共擔、利益共享的共同體。

　　從院領導到全縣健康“守門人”，沙縣區(qū)總醫(yī)院黨委書記萬小英在這種角色變化中感受到深深的責任。在三明，通過年薪制改革，政府管院領導，院領導管醫(yī)生，她現(xiàn)在管理著全縣1400多名醫(yī)務人員。

　　管理機制逐步成熟，這從萬小英的夜間電話數(shù)量中也能看出來。“醫(yī)院的投訴電話留我的，衛(wèi)健局接到監(jiān)督電話也直接把我的手機號報過去，以前凌晨一兩點，早上五六點進電話是常有的事情?，F(xiàn)在團隊成長了，他們都能更好地處理，我就很少接到半夜的電話。”

　　作為“大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”的關鍵所在，醫(yī)療水平的提升是醫(yī)共體義不容辭的責任。“之前我接到電話，一個鼻咽癌的病人，說沒有科室收他。當時我直接幫他聯(lián)系，打給鼻咽相關的五官科、能做腫瘤外科手術的普外科，都因為缺乏化療知識，不敢收，怕惹糾紛。”萬小英說，“對于患者的電話，我也理解，病人打這個電話時肯定特別無助，但那一次真的沒辦法。”

　　怎么辦？萬小英說出了三劑藥方向上借力、本級發(fā)力、向下助力。

　　“施藥”過程伴隨著大量創(chuàng)新。比如，在福建省衛(wèi)健委的支持下，今年5月省腫瘤醫(yī)院派駐專家到院任掛職副院長，幫扶新開設的腫瘤科，成為全市首家擁有腫瘤科的縣級醫(yī)院。“腫瘤科背后站著的不止一位專家，而是一家省級醫(yī)院。”

　　還有建立綜合下鄉(xiāng)巡診隊，把總醫(yī)院南北兩區(qū)中級以上職稱的醫(yī)務人員“盤起來”，共“106將”，分為6個小隊，充分利用考核手段，將巡診列入績效管理，還組織6隊PK，提升“下沉”的積極性。同時，進一步推進縣域影像、檢驗等技術中心資源共享，輻射帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升。

　　通過建立總醫(yī)院（醫(yī)共體）范圍內人員柔性雙向流動機制，統(tǒng)籌使用核定的編制總數(shù)，實行“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”，總醫(yī)院內部人員成為“一家人”，互幫互助。

　　在現(xiàn)階段各基層網(wǎng)底發(fā)展狀況不一的情況下，“一條心”頗為重要。“有的老人不能動，我們得入戶做B超，可部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有B超醫(yī)生，就通過調劑來解決。”

　　“一本賬”即三明實行縣域醫(yī)?；鸫虬Ц?，把醫(yī)?；鸢茨甓?、按縣域、按人頭包干給各總醫(yī)院，實行“超支不補、結余留用”，群眾看病少，醫(yī)保有結余，可以用于薪酬分配和健康促進，引導醫(yī)院和醫(yī)務人員將“治已病”與“治未病”并重。

　　這正是緊密的價值所在。“人財物都歸總醫(yī)院管，他們的考核在我這里”萬小英表示，緊密帶來的不僅僅是責任，同樣也是高質量發(fā)展的機遇。

　　三明市衛(wèi)健委位于沙溪東岸的一條深巷內，是一棟有些年頭的五層小樓。這些年，隨著三明醫(yī)改聲名鵲起，這里變得愈發(fā)繁忙。

　　“從以治病為中心到以健康為中心，健康管理是下一步三明醫(yī)改的工作重點。”從樓道口開始，周顯葆就開始用那濃厚的閩地口音，熱情地“科普”起三明醫(yī)改。

　　周顯葆認為，三明醫(yī)改機制體制的大動作已經到位，接下來就是如何“打補丁”。建設緊密型醫(yī)共體（總醫(yī)院），主要目的之一便是推進分級診療，解決上級不肯放、基層接不住、百姓不信任的問題。但是經過調研，個別院長依然停留在過去的角色，或者管理水平跟不上新的形勢，個別總醫(yī)院內部便出現(xiàn)上下聯(lián)動不緊密的問題。

　　他們思考過，最優(yōu)解還是推進專業(yè)化、職業(yè)化的培訓，在管理運行、成本管控、薪酬分配等方向不斷提升當?shù)卦O立3500萬元專項經費，實施總醫(yī)院黨委書記（院長）、優(yōu)秀學科帶頭人、優(yōu)秀青年醫(yī)師、復合型醫(yī)防人才和鄉(xiāng)村醫(yī)生“4+1”人才培養(yǎng)計劃。

　　“醫(yī)改是以問題為導向。市委市政府主要領導都是一任接著一任抓，一茬接著一茬干，不是一蹴而就的。”周顯葆認為，改革紅利來源轉換迫在眉睫。

　　前期，三明通過騰籠換鳥，使得醫(yī)生收入增長、病人支付費用下降、醫(yī)?；鸾Y余同時兼顧，但這種紅利的空間越來越小經歷了10次醫(yī)療服務價格調整后，藥品耗材不可能無限降價，藥企生產創(chuàng)新藥的動力在哪？配送企業(yè)利益如何保障？因此，三明醫(yī)改在后期更多轉為向健康管理要紅利。

　　比如，多個總醫(yī)院開展“兩師兩中心”（疾病管理師、健康管理師和疾病管理中心、健康管理中心）建設，培訓健康管理醫(yī)師和疾病管理師，開展重點人群篩查與健康管理，實施常見病多發(fā)病早干預行動。又如，慢病管理中建設本地“死因譜”“疾病譜”，有的放矢地建設重點學科專科，根據(jù)趨勢建立相應的健康干預策略以及健康管控機制。

　　健康是1，其他是后面的0，作為全國唯一深化醫(yī)改經驗推廣基地，三明醫(yī)改不停步。

　　王小明看中醫(yī)改能省錢，余新認為醫(yī)改提高了就診效率，魏宏眼中的醫(yī)改是“有趣的”，萬小英認為醫(yī)改充滿責任感，而周顯葆則說，做成醫(yī)改這個事業(yè)，這輩子活得值了。

　　當然，醫(yī)改仍將面臨荊棘：薪酬制度改革能否既調動醫(yī)生積極性，又不至于多得讓百姓覺得太過？分級診療能否獲得更多人的理解和信任？醫(yī)保能否更多為新技術施展保駕護航？

　　“我們做培訓時，臺下往往很激動，但等他們回去稍微過段時間，就不動了。其經驗值得各地因地制宜借鑒推進得并不容易。”周顯葆認為，滬明合作為三明醫(yī)改的完善和推廣提供了新的可能，“三明所需，上海所能。上海專家有著一流的眼界、技術和經驗，能幫我們更好地總結提煉，并為三明醫(yī)改的未來指點迷津。”