2016年政府工作報(bào)告指出，要“擴(kuò)大公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市范圍，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品流通等改革”。“三明醫(yī)改”有哪些經(jīng)驗(yàn)值得分享？如何擠掉藥品價(jià)格虛高的水分？又如何把握醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理度？《中國訪談》邀請(qǐng)國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和三明市醫(yī)改負(fù)責(zé)人為您解答。

　　中國訪談·世界對(duì)話，歡迎您的收看。“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。福建省三明市從2012年開始推進(jìn)綜合醫(yī)改，2014年成為第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，其模式被稱為“三明醫(yī)改”。作為地方醫(yī)改亮點(diǎn)進(jìn)入高層視野。

　　2016年政府工作報(bào)告指出，要“擴(kuò)大公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市范圍，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品流通等改革”。“三明醫(yī)改”有哪些經(jīng)驗(yàn)值得分享？如何擠掉藥品價(jià)格虛高的水分？又如何把握醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理度？《中國訪談》邀請(qǐng)國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和三明市醫(yī)改負(fù)責(zé)人為您解答。

　　三位嘉賓你們好，歡迎做客中國網(wǎng)的演播室。上世紀(jì)50年代，由于國家財(cái)力不足，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施了以藥補(bǔ)醫(yī)的政策。在當(dāng)時(shí)，這對(duì)于公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展，起到了積極作用。但市場化改革之后，作為公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足的一種補(bǔ)償，藥品加成逐漸成為醫(yī)院賴以生存的主要經(jīng)濟(jì)渠道，導(dǎo)致醫(yī)院更喜歡采購高價(jià)藥以獲得更多利潤。藥品的出廠價(jià)到患者購買的價(jià)格間有差距，錢都差在哪兒？當(dāng)中有哪些流通環(huán)節(jié)？

　　這個(gè)問題確實(shí)問在醫(yī)改里面所有問題當(dāng)中最深的問題上。因?yàn)閺尼t(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保這“三醫(yī)”里面來說，醫(yī)藥是最深的，老百姓最不熟悉的。從我從事多年的藥品監(jiān)管和醫(yī)改工作的實(shí)踐來看，三明改革這幾年來，就是從藥品流通作為改革的突破口。剛剛主持人說的這個(gè)問題，用一兩句話來回答，確實(shí)很難說得清，但是可以這么說，藥品加成對(duì)醫(yī)院來說是可以得到一些毛利收入，但更多的利潤不是醫(yī)院得到的，而更多的是在體制外的渠道里流失掉的。

　　我們舉個(gè)例子，比如說如果稅務(wù)部門可以到各個(gè)省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)上去調(diào)取某一個(gè)廠家，某一個(gè)藥品，一般來說在醫(yī)院銷售前200位的藥品調(diào)出來看看它的中標(biāo)價(jià)格，倒過去，到工廠里當(dāng)?shù)氐亩悇?wù)部門的征稅價(jià)格，差幾倍，我想通常情況下，應(yīng)該是出廠價(jià)格的征稅價(jià)格不會(huì)超過中標(biāo)價(jià)格的30%。所以問題就出在這里。

　　我還有一個(gè)觀點(diǎn)，如果是醫(yī)改，要想推進(jìn)，要想成功，沒有辦法把藥品流通黑色的鏈條打斷，財(cái)政投入增加多少，可能也是打水漂的。

　　剛才積富已經(jīng)說了。實(shí)際上公立醫(yī)院改革，大家都是公認(rèn)的，是醫(yī)改最難啃的硬骨頭，為什么它是最難啃的硬骨頭？最核心的問題就是利益結(jié)構(gòu)調(diào)整的改革。我們改革的主旨就是要圍繞著老百姓看病就醫(yī)問題，圍繞著醫(yī)生的行為問題，圍繞著我們老百姓真正受益，但是醫(yī)務(wù)人員又能充分調(diào)動(dòng)，醫(yī)院又可持續(xù)的問題。要打破現(xiàn)有的公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，要對(duì)現(xiàn)有藥品流通領(lǐng)域不合理的情況下手。所以它是結(jié)構(gòu)調(diào)整，涉及到方方面面的利益，剛才詹部長講的情況，大家可以看出來，藥品從醫(yī)院賣到老百姓手上，實(shí)際上從出廠價(jià)來看，差別就相當(dāng)大，最終的買單就是兩種人，一個(gè)就是我們的醫(yī)保，第二就是老百姓，所以老百姓就會(huì)感受到藥費(fèi)很高，每年的醫(yī)保，政府投入也在加大，但是為什么我花錢也在增加呢？這個(gè)費(fèi)用就必須把它擠出來。

　　藥品也在進(jìn)步，科技也在發(fā)展，藥費(fèi)的合理增長是可以理解的，關(guān)鍵我們改革的核心就是要把不合理的這種費(fèi)用擠出來，擠出來一方面可以反過來糾正我們醫(yī)院和醫(yī)生的不合理行為，這里給你舉了一個(gè)例子，比如現(xiàn)在老百姓到醫(yī)院去以后，非常擔(dān)憂醫(yī)生給我開大處方、大檢查，這是老百姓普遍擔(dān)心的問題，為什么會(huì)這樣？其實(shí)這里有一個(gè)最重要、深層次的原因，就是我們醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系是不合理的。剛才詹部長說了，50年代的藥品加成政策可以實(shí)施，那個(gè)時(shí)候老百姓對(duì)藥品加成不是太敏感，而醫(yī)生和醫(yī)院對(duì)藥品加成政策的使用都是合理的，藥品在整個(gè)運(yùn)輸、保存和使用過程當(dāng)中有損耗，它彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不足是可以，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候醫(yī)生的收入是靠他的工作，數(shù)量、質(zhì)量和老百姓滿意度，藥品銷售的多少和他的收入是不掛鉤的，就是醫(yī)生的收入和總的業(yè)務(wù)收入是脫鉤的，后來逐漸地演變，政府對(duì)醫(yī)院的投入，尤其是對(duì)公立醫(yī)院的投入所占的比重越來越少，醫(yī)院和醫(yī)生主要維持收入和運(yùn)行，大部分要靠他的服務(wù)來爭取，你就發(fā)現(xiàn)價(jià)格扭曲了，就是手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)都很低，甚至是越做越虧本，他就發(fā)現(xiàn)我開藥可以掙錢，我開一個(gè)10塊錢的藥可以掙1.5塊，15%加成，反過來我如果開1000塊錢的藥，我可以掙150塊錢，那我就要大處方、大檢查，我就會(huì)開貴的藥，因?yàn)閷?duì)我來說也是一種補(bǔ)償。這種補(bǔ)償反過來惡性循環(huán)，你要開貴的藥，便宜的藥就不用它了，藥廠也不生產(chǎn)便宜的藥了，或者生產(chǎn)了便宜的藥不掙錢，甚至出現(xiàn)同一種藥你把它定價(jià)定便宜了，沒人買，同一種療效的藥通過各種手段把它定價(jià)定貴了，就好銷。流通里的亂象就出來了。

　　這次改革的核心就是把水分?jǐn)D出來，擠出來以后，合理地把勞務(wù)技術(shù)價(jià)格提高，把結(jié)構(gòu)調(diào)過來，最終的受益者實(shí)際上是老百姓。因?yàn)橐竿幍姆矫鎭頀赍X，來彌補(bǔ)醫(yī)院收入的不足，來維護(hù)運(yùn)行，那么老百姓就會(huì)多吃很多不該吃的藥，這一點(diǎn)非常重要。我就想補(bǔ)充這一點(diǎn)。

　　我認(rèn)為公立醫(yī)院改革，取消藥品加成，實(shí)行藥品的零差價(jià)銷售，就是購進(jìn)多少，就拿多少銷售給患者，這個(gè)政策是我們公立醫(yī)院改革的標(biāo)志性動(dòng)作，其實(shí)也是熱門動(dòng)作。但是要說這項(xiàng)政策，我認(rèn)為當(dāng)時(shí)有政策背景的，當(dāng)時(shí)的政策背景下，它本身是中性的政策，它應(yīng)該說在當(dāng)時(shí)不會(huì)帶來負(fù)面影響，只是作為公立醫(yī)院硬性的補(bǔ)償渠道而已。正是因?yàn)檠葑兊胶髞恚捎诟鞣N因素，比如說剛才詹部長說的藥品流通領(lǐng)域越來越不規(guī)范，再加上梁司長說的公立醫(yī)院的運(yùn)行越來越困難，多種壓力下，使得醫(yī)院通過不斷地提供藥品，開大處方，獲得更多的收入，醫(yī)生在里面也可以得到不當(dāng)?shù)睦妗＿@樣的環(huán)境里，藥品加成政策的負(fù)面作用就顯現(xiàn)出來了，因此我們公立醫(yī)院改革把這個(gè)作為基本的動(dòng)作要求。只有這步做到了，后面的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，各項(xiàng)改革就能夠連環(huán)推進(jìn)了。

　　詹部長，我記得在三明市的一個(gè)采訪當(dāng)中，您說過福建有一個(gè)藥廠，他產(chǎn)的藥當(dāng)?shù)貐s買不到，需要從其他地區(qū)回購，這是什么原因呢？

　　因?yàn)樗幤诽厥饬耍詫?duì)大部分老百姓來說屬于一個(gè)不了解的領(lǐng)域。它實(shí)際上不是買不到，是現(xiàn)在的藥廠只管生產(chǎn)，它把品種都是給全國總代、省代、區(qū)代、院代，網(wǎng)格化、壟斷式地分包出去。比如說我們?nèi)鞯囊粋€(gè)藥廠或者福建的藥廠，福建要拿到出廠的價(jià)格，永遠(yuǎn)拿不到，全國市場已經(jīng)定位了，全國總代對(duì)各個(gè)省代有約束性的要求，他有交押金的，交了押金以后，你如果違反全國總代，他就要處罰你。同時(shí)在整個(gè)代理協(xié)議當(dāng)中，他還規(guī)定你半年要銷多少，一年銷多少，如果你達(dá)不到，他還要再處罰你。我最近發(fā)現(xiàn)了有個(gè)別的全國大醫(yī)藥代表已經(jīng)發(fā)展到什么程度，讓我們都是無法想象的：他可以買斷某一種治療必需藥品的原料藥生產(chǎn)企業(yè)的銷售權(quán)，同時(shí)可以把種藥品的中端制劑生產(chǎn)企業(yè)銷售權(quán)也買斷掉，所以造成了全國有一些非用不可的治療藥品，由一個(gè)全國醫(yī)藥代表進(jìn)行壟斷式的控制。

　　講到這里，我一直覺得我們醫(yī)改要前行，國家一定要出手了，要對(duì)藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的問題下重拳，出重力進(jìn)行整治，否則醫(yī)改很難推進(jìn)的。

　　梁主任也提到要擠掉藥品流通當(dāng)中的利益水分，要用有什么樣的方式和方法把它擠掉呢？

　　實(shí)際上三明詹部長他們那個(gè)地方所做的，給我們探出了一條路了，核心就是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，就是醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。簡單地說，我們形象比喻一下叫“騰籠換鳥”，它的思路就是“九個(gè)字，三句話”：第一是“騰空間”，就是把水分?jǐn)D出來，把空間要留出來；第二是“調(diào)價(jià)格”，或者調(diào)結(jié)構(gòu)，擠出來以后，把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)起來；第三是“保銜接”，也就是調(diào)高的部分不能讓老百姓的費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加，醫(yī)保要把它報(bào)銷掉，就是這三部曲。具體講，空間從哪兒騰？目前來看有兩個(gè)空間，一個(gè)空間就是剛才詹部長和應(yīng)教授說的，流通領(lǐng)域不合理的利潤必須擠出來。當(dāng)然我們說流通領(lǐng)域有亂象，但是它有合理的成分，我們要保留，讓流通企業(yè)有合理的利潤，但是不合理的東西，通過我們的改革，比如說三明后面要說的兩票制、談判，我必須讓你恢復(fù)到合理，這些把水分?jǐn)D出來。第二個(gè)空間，就是醫(yī)生不合理的行為，你的大處方、大檢查，甚至三明也在做了，他選了189種所謂的療效不太明確，但費(fèi)用還相當(dāng)高，我們醫(yī)學(xué)上叫營養(yǎng)性、輔助性的用藥，他就說你可以用，但是我要監(jiān)控你。一旦你用多，就要說明為什么用這個(gè)藥，我給你公示，我不是反對(duì)你用藥，但是我監(jiān)控你的行為。就這兩個(gè)空間水分一擠，擠下來以后你會(huì)發(fā)現(xiàn)，一個(gè)方面醫(yī)保現(xiàn)在實(shí)行的政策范圍的報(bào)銷比，城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村的合作醫(yī)療，我們叫城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，大概能報(bào)到70%到75%了，我們就算報(bào)70%，老百姓自費(fèi)30%，我10塊錢的藥把它降到5塊的時(shí)候，原來老百姓要付3塊，現(xiàn)在老百姓他只要付1.5元，醫(yī)保省錢了，本來10塊錢的藥，醫(yī)保按70%的報(bào)銷，你要報(bào)7塊，現(xiàn)在把總量擠出來了，你只要報(bào)3.5元，給醫(yī)保省了一半錢，省了這一半錢怎么辦？就是要調(diào)價(jià)格，因?yàn)楝F(xiàn)在醫(yī)生行為為什么會(huì)比較扭曲呢？醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不掙錢，我就把你的手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)提上來。我這個(gè)空間擠多少水分，給醫(yī)保省了多少錢，我同時(shí)調(diào)過來，把你的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)多少，我醫(yī)保省了錢，你再把它報(bào)銷掉，這樣老百姓沒有感受，因?yàn)樗瓉砀抖嗌龠€是付多少，甚至有些地方說，把老百姓省下錢直接讓利老百姓，老百姓從這個(gè)改革當(dāng)中受了兩個(gè)利：一個(gè)利益就是藥品價(jià)格便宜了，他自付的費(fèi)用減少；第二個(gè)利是最核心的，醫(yī)生通過他真正的手術(shù)護(hù)理勞務(wù)診察就能夠得到合理報(bào)酬的話，他的行為趨于正常了，可以說老百姓就可以少吃很多不該吃的藥，少做很多不該做的檢查。那塊的收益將是更加深遠(yuǎn)。

　　反過來看，醫(yī)保也沒多花錢，醫(yī)院的損失也沒有，醫(yī)生也還是這么多錢，本來只不過是直接從藥上拿到好處，我現(xiàn)在是通過你的價(jià)格提升給你的好處，所以是“三醫(yī)”，犧牲了誰？紅利從哪兒來？就是“騰空間”，流通領(lǐng)域和不良行為的空間，所以我說我們流通領(lǐng)域的改革，核心的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)就在這點(diǎn)上，就是“騰空間、調(diào)價(jià)格（調(diào)結(jié)構(gòu)）、保銜接”，最終得到醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)院運(yùn)行不受影響，老百姓得實(shí)惠，醫(yī)保基金可持續(xù)，但是政府這塊該落實(shí)的責(zé)任仍然落實(shí)，政府當(dāng)時(shí)規(guī)定公立醫(yī)院政府有六項(xiàng)投入責(zé)任——基本建設(shè)、設(shè)備購置，學(xué)科人才培養(yǎng)，公立醫(yī)院離退休人員符合國家規(guī)定的這些補(bǔ)助，公立醫(yī)院所做的應(yīng)急、公共衛(wèi)生，政府應(yīng)該做的補(bǔ)助以及政策性虧損，這六項(xiàng)責(zé)任政府必須落實(shí)。

　　在公立醫(yī)院改革中，剛才亞珍說了，我們?nèi)∠?5%的加成，我們政府還在承擔(dān)這個(gè)政策的責(zé)任，我們的文件就明確規(guī)定，公立醫(yī)院的15%加成取消以后，由此減少的損失，政府還要補(bǔ)一些，價(jià)格調(diào)整一些，醫(yī)院消化一些，是三個(gè)方面共同讓醫(yī)院在加成這塊減少損失。但是我要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是什么？取消藥品加成實(shí)際上只是公立醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的第一步，在某種程度上它只是皮毛，取消藥品加成只是切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的一個(gè)切入點(diǎn)，真正的取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的最終標(biāo)志是徹底地?cái)財(cái)噌t(yī)院、醫(yī)生和藥品的任何經(jīng)濟(jì)利益，取消藥品加成只是把醫(yī)院和藥之間的關(guān)系斬?cái)嗔耍菦]有從根本上斬?cái)噌t(yī)生的那只筆和藥品的利益聯(lián)系。

　　所以我們的改革必須深入，就到剛才詹部長說的這個(gè)問題了——從流通領(lǐng)域要紅利，流通領(lǐng)域合理的要保持它，不合理的紅利必須擠出來，必須把空間擠出來，也要從不良的醫(yī)療行為中擠出來，我就補(bǔ)充這些。

　　對(duì)于梁主任剛才說的騰空間、調(diào)價(jià)格、保銜接，在這三個(gè)方面，三明市有什么樣的經(jīng)驗(yàn)可以介紹嗎？

　　剛才梁司長講的這些話非常正確，實(shí)際上也是對(duì)三明的一個(gè)總結(jié)。去年，三明22家縣級(jí)以上醫(yī)院總收入23.6億，結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)務(wù)性的收入已經(jīng)占到了65.5%，接近66%了。改革之前，這塊的收入占醫(yī)藥總收入一般在40%左右。按照三明的結(jié)構(gòu)調(diào)整，這四年改革下來，如果全國都這么改，至少可以調(diào)25%左右紅利出來，作為醫(yī)務(wù)人員的收入，空間就這么大。那三明現(xiàn)在還沒有調(diào)整到位，因?yàn)樗幤泛秃牟模ù笮驮O(shè)備，有一些不是三明所能為的，比如說像PET-CT，這個(gè)如果全國能夠統(tǒng)一去談判價(jià)格，那比三明一個(gè)地方去談，可以降多少下來。比如說國外的藥品，作為一個(gè)三明市，甚至作為某一個(gè)省，他都沒有辦法去談判，因?yàn)閲獾乃幤笏粫?huì)為了你一個(gè)地區(qū)，或者一個(gè)省，降低你全中國的價(jià)格，他們有效益的考量。三明目前的情況，我們感覺空間虛高還有30%左右，還沒有辦法去擠壓。

　　關(guān)于擠壓藥品費(fèi)用的水分，應(yīng)該本著這樣的原則，一方面要“擠”，一方面要“補(bǔ)”，也就是說一手?jǐn)D，一手補(bǔ)，只有這樣才能見效。

　　從擠的角度來說，我們現(xiàn)在藥品招采機(jī)制可能有一定的改革完善，比如說我們?cè)趺礃咏⑵鹩行У恼勁袡C(jī)制，能夠讓談判的主體有積極性去很好地跟供應(yīng)商談判，發(fā)揮出采購的規(guī)模效應(yīng)。同時(shí)在采購價(jià)格形成過程當(dāng)中，能夠建立信息公開透明的制度，也就是說詹部長剛才說的，你這個(gè)藥品的供應(yīng)價(jià)格如果是公開透明的，那么大家就有比較，你談判的空間就出來了。同時(shí)要擠壓藥品價(jià)格水分，我們不僅在競價(jià)上，同時(shí)在醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)藥品的使用上面，他的使用量和使用結(jié)構(gòu)怎么樣回歸到合理的狀態(tài)，這就要強(qiáng)化我們的監(jiān)管，這是梁司長說的，這是我說的“擠”。

　　“補(bǔ)”的話，光擠壓必然帶來醫(yī)院或者醫(yī)生收入的影響，怎么樣保證醫(yī)院正常運(yùn)行，確保醫(yī)生有合理的收入報(bào)酬？我們對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制要建立完善。這個(gè)補(bǔ)償?shù)那溃环矫婢褪秦?cái)政，作為政府你應(yīng)該承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任，應(yīng)該逐步落實(shí)到位。另一方面，我們的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，怎么樣能夠替補(bǔ)進(jìn)去，也就是“騰籠換鳥”，使得醫(yī)院有更多的可支配財(cái)力。這個(gè)就需要把現(xiàn)在公立醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整過來，就像詹部長他們?nèi)髯龀鰜淼倪@樣。這是真正擠壓藥品流通領(lǐng)域的水分，實(shí)行量價(jià)齊下，通過一手?jǐn)D一手補(bǔ)的方式，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)我們改革的目的。

　　我還想補(bǔ)充一下，剛才我們講“騰籠換鳥”，就是騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接，用什么指標(biāo)來判斷它做得比較好？或者至少現(xiàn)階段，做得像三明這樣，已經(jīng)走了一大步了，一個(gè)非常重要的指標(biāo)就是剛才詹部長和應(yīng)教授說的——醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。現(xiàn)在國際上，從一個(gè)醫(yī)院整個(gè)業(yè)務(wù)支出或者收入結(jié)構(gòu)上來看，用于人頭的大概平均是在60%到70%，你看我們香港地區(qū)，它的整個(gè)醫(yī)藥費(fèi)用的80%左右用于醫(yī)務(wù)人員的人頭支出。回過頭看我們國家的醫(yī)院，如果是10個(gè)億的收入，現(xiàn)在我們城市的三級(jí)甲等醫(yī)院像北京都是20個(gè)億，30個(gè)億，有的40個(gè)億，中國最大的醫(yī)院有的達(dá)到80億收入，你去看它的藥品耗材這塊的收入，大概平均要占到60%到70%，真正勞務(wù)技術(shù)價(jià)格的收入，占的比例也就是30%多一點(diǎn)。你收入那么多，其實(shí)大部分給醫(yī)療器械、藥品、耗材打工了。這次改革，如果說要推進(jìn)一大步，就是把不合理的空間擠出來，它就落到今后的收入，應(yīng)該60%到70%是勞務(wù)技術(shù)型收入，藥占比、大型耗材的占比、大型檢材的占比，要大幅的下去，這是非常重要的標(biāo)志。

　　但是這樣擠了的話，就會(huì)觸動(dòng)藥品流通領(lǐng)域的一些既得利益。我記得三明市有一個(gè)例子，就是說有一個(gè)醫(yī)院七種藥品都直接斷貨了，這個(gè)怎么解決呢？

　　這個(gè)問題，我是這么想的。有一些藥品價(jià)格確實(shí)太低，像魚精蛋白，比如白蛋白，還有很多臨床必須的藥品，我們現(xiàn)在提出叫“低價(jià)藥”。藥品缺貨，改革與不改革，那都是一直存在的，不改革也存在缺貨。剛剛講到三明這些情況，無非是一個(gè)例子而已，三明聯(lián)合限價(jià)采購這些藥品，一部分空間已經(jīng)擠出來了，有多家藥品生產(chǎn)企業(yè)供貨。剛剛說的還有30%左右擠不出來，那就是獨(dú)家的，又必須的，還有國外進(jìn)口的原研藥。還有大型的設(shè)備采購，不要忘記，醫(yī)院的大型設(shè)備，像PET-CT，像大型的彩超，這些對(duì)老百姓的醫(yī)療費(fèi)用也造成了很大影響，像這些東西，三明作為一個(gè)城市，無論如何麻雀也是踩不動(dòng)大尾巴的，要國家層面來做的。

　　我補(bǔ)充一下這個(gè)問題，關(guān)于藥品的問題，我們關(guān)鍵對(duì)生產(chǎn)和流通領(lǐng)域不合理的成分進(jìn)行改革。去年國務(wù)院辦公廳專門出了一個(gè)關(guān)于完善藥品集中采購的指導(dǎo)意見，提出了兩個(gè)非常重要的原則或者戰(zhàn)略的部署，一個(gè)就是我們要以省為單位集中網(wǎng)上采購，針對(duì)不同類型的藥實(shí)行分類采購。大概是這樣，對(duì)于一些醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，生產(chǎn)廠家多，競爭充分的這些藥品，就是要堅(jiān)持以省為單位的集中采購，因?yàn)橛昧繐Q價(jià)，我把這些藥競爭充分，通過集中招，把價(jià)格低下來，但是它的前提是質(zhì)量優(yōu)先，價(jià)格合理。把它降下來，用的是直接招生產(chǎn)廠家，招采合一，量價(jià)掛鉤，雙信封制，全程監(jiān)控，集中支付。根據(jù)這幾大原則，對(duì)這一類藥品實(shí)行采購。

　　第二類，剛才詹部長說的，對(duì)一些原研藥，對(duì)一些獨(dú)家生產(chǎn)的品種，他沒有競爭，我們就實(shí)行談判，去年從國家層面已經(jīng)組織了5個(gè)品種的藥的談判，我把全國的采購量拿出來和你談，你就是要給我合理的價(jià)格。從前段時(shí)間國家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同有關(guān)部門做的這些談判，效果還是蠻好。比如說上海它也是通過醫(yī)保選出了幾種藥，用全市的采購量和這些獨(dú)家品種和原研藥進(jìn)行談判，就是專利藥進(jìn)行談判，這是第二種方式。

　　第三種，剛才亞珍教授特別擔(dān)憂供應(yīng)不足的問題，也是你問的問題，我們對(duì)臨床必須，用量少，但又容易短缺的藥品，實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)，去年幾個(gè)部門聯(lián)合選了幾種藥來選擇廠家，集中定點(diǎn)生產(chǎn)，保留它合理的利潤空間，今年我們還要繼續(xù)增多藥品品種。還有一種藥，精麻毒放這類藥品，我們要確保安全，所以還是按照原來有關(guān)條例和法律法規(guī)的規(guī)定，通過那項(xiàng)途徑來解決。對(duì)于低價(jià)藥品的問題，過去我們對(duì)它的自我定價(jià)，也都做了一些規(guī)定。所以針對(duì)不同藥品，我們采取的辦法也是不一樣的。我想補(bǔ)充這一點(diǎn)。

　　我從一個(gè)曾經(jīng)從事藥品監(jiān)管十幾年的基層藥監(jiān)局長的角度談?wù)勎业目捶āＫ幤返馁|(zhì)量在目前來說，應(yīng)該說我們國內(nèi)的藥品總體上質(zhì)量還是合格的，但是有一些小的廠家為了擠占市場，降低成本，偷工減料，有沒有？有。所以監(jiān)管和被監(jiān)管肯定是永恒的一對(duì)矛盾。

　　第二個(gè)關(guān)于藥價(jià)高，質(zhì)量高，藥價(jià)低是否質(zhì)量低的問題，很多網(wǎng)友也在問這個(gè)問題，我是這么認(rèn)為的，價(jià)格高也不一定就是質(zhì)量高的藥品，藥品的質(zhì)量不是絕對(duì)與價(jià)格高低相等同的，特別是目前藥品的生產(chǎn)產(chǎn)能過剩，在這種環(huán)境下，藥價(jià)的高和低，與藥品質(zhì)量的高低，他不是一對(duì)一的等同關(guān)系，這是我的理解。

　　我再補(bǔ)充一下，我們對(duì)藥品流通領(lǐng)域的改革，藥品的集中采購包括談判，秉持的基本原則就是8個(gè)字——質(zhì)量優(yōu)先，價(jià)格合理。這是非常重要的，我們并不是說要招最便宜的藥，關(guān)鍵就是首先保證質(zhì)量。但是現(xiàn)在我們國家的一個(gè)現(xiàn)狀就是藥品的仿制藥品比較多，專利藥、原研藥和獨(dú)家品種相對(duì)好一些。因?yàn)槲覀兎轮扑幤范啵覀兯幤飞a(chǎn)廠家現(xiàn)在還有五千家左右，可以說與國際相比，我們總體上小、亂、散這種現(xiàn)象還是存在的，因?yàn)樗卸炔桓撸霈F(xiàn)大量的仿制藥，同一個(gè)品種的藥品可能有若干家都在生產(chǎn)。

　　現(xiàn)在對(duì)于我們政府來說，一方面，我們要加強(qiáng)質(zhì)量的監(jiān)管，就是剛才詹部長說的，他曾經(jīng)是地方藥監(jiān)局局長，質(zhì)量監(jiān)管是我們一直在加強(qiáng)的。另一方面，國務(wù)院前不久專門下發(fā)了一個(gè)文件，實(shí)際上過去也都在做，現(xiàn)在在進(jìn)一步推進(jìn)，叫“仿制藥品的療效和質(zhì)量的一致性評(píng)價(jià)”。也就是說你是仿制藥，原則上就要把原研藥作為標(biāo)準(zhǔn)制劑來進(jìn)行療效和質(zhì)量的一致性評(píng)價(jià)，如果不選擇原研藥也可以選擇大家公認(rèn)的、國際上公認(rèn)的、有療效的標(biāo)準(zhǔn)參考品做評(píng)價(jià)，并且明確要求，對(duì)基本藥物的質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)什么時(shí)候要完成，對(duì)非基本藥物的這些仿制藥的質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)什么時(shí)候要完成。我想這項(xiàng)工作推進(jìn)，幾年以后關(guān)于藥品的質(zhì)量問題，可以從根本上能夠得以保證。現(xiàn)在我們確實(shí)面臨著這個(gè)問題，所以在招的時(shí)候，我們也充分考慮了，比如說一瓶有幾個(gè)規(guī)格，一瓶有幾個(gè)劑型，每個(gè)劑型有幾個(gè)品規(guī)，我們實(shí)際上在改革過程當(dāng)中還是考慮到這種現(xiàn)象。

　　這個(gè)問題我想再補(bǔ)充一下給網(wǎng)友。我們對(duì)藥品的聯(lián)合采購或者說招標(biāo)談判，不是說越低越好，而是說我們要擠掉不合理的、虛假的，有的老百姓直接表達(dá)為“回扣”的空間。我舉個(gè)例子，比如說同一個(gè)藥廠，同一個(gè)車間，同一條生產(chǎn)線生產(chǎn)出來的，一種注射液，在藥店就賣14塊錢一盒5支，在我們醫(yī)院就賣120塊錢，要打掉的就屬于這一類不合理的空間。不同廠家質(zhì)量肯定有不同，但是不同多少？同一個(gè)廠家，同一個(gè)生產(chǎn)線，同一個(gè)車間出來的，你在醫(yī)院銷售他們就叫做招標(biāo)，走招標(biāo)平臺(tái)，在零售市場上，醫(yī)藥代表叫OTC市場，藥品銷售已經(jīng)網(wǎng)格化、壟斷式了，福建的藥品不能到江西，江西的藥品不能到北京，北京的藥品不能到上海，像我們搞防控一樣，都有區(qū)域防控的，如果是超出這個(gè)區(qū)域，就叫“串貨”，所以這種格局要打掉。改革要從這里下手，藥品里面的水很深，確實(shí)要讓老百姓在我們這一次訪談當(dāng)中了解清楚很難。

　　我再舉個(gè)例子，我到農(nóng)村基層去調(diào)研、監(jiān)督，看了以后，確實(shí)心里很酸。現(xiàn)在我們老百姓都已經(jīng)被不正確的醫(yī)療行為誘導(dǎo)到“錯(cuò)的變成對(duì)的”。凡藥三分毒，國外把輸液都當(dāng)成小手術(shù)，現(xiàn)在我們基層的私人診所，特別是村一級(jí)乃至到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，患者根本不知道亂輸液會(huì)帶來多大的危險(xiǎn)。所以我在這里呼吁對(duì)藥害要加大宣傳，我們有關(guān)部門一定要從“人民為上”這個(gè)角度，去高度重視，去宣傳。有一些農(nóng)民不喝雞湯，而是去掛氨基酸，隨便一點(diǎn)小感冒，他就去吊抗生素，現(xiàn)在基層醫(yī)療叫“三素一湯”，這是非常普遍的。對(duì)于這種醫(yī)療方式，我是表示擔(dān)憂的。

　　梁主任是不是也有一些補(bǔ)充？我知道您之前在采訪中說大眾的就醫(yī)理念需要調(diào)整。

　　像剛才詹部長說的，確實(shí)在有些地方存在這種情況，這是我們現(xiàn)在要改的。我們的基層改革當(dāng)中首先是體系建設(shè)，讓老百姓可及；第二是能力建設(shè)，我們對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對(duì)村衛(wèi)生室，強(qiáng)化它的硬件和軟件的能力建設(shè)；第三要把醫(yī)生的水平提高；第四要真正讓醫(yī)生回歸到看病的角色。所以我們醫(yī)改的前幾年著力于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心建立一種維護(hù)公益性，調(diào)動(dòng)積極性，保障可持續(xù)性的新的運(yùn)行機(jī)制，有些地方就把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃成一類事業(yè)單位，實(shí)行核定任務(wù)，核定收支，績效考核補(bǔ)助的形式，讓他回歸到合理的醫(yī)療行為。針對(duì)濫用抗生素，濫用吊水這些不合理的行為，我們一直嚴(yán)格地控制，并且有相應(yīng)的指標(biāo)來考核，同時(shí)我們也在加強(qiáng)教育。

　　另外一個(gè)層面我們對(duì)老百姓這塊，就像詹部長說的一樣，我們要樹立正確的就醫(yī)理念，用行話說，要做一個(gè)“理智的健康使用者”或者“消費(fèi)者”，也就是說不一定吊水就是最好的辦法，這塊需要我們的健康教育和健康促進(jìn)進(jìn)一步地強(qiáng)化和加強(qiáng)，我們的基本醫(yī)改所設(shè)立的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)中專門有這一項(xiàng)，通過我們的醫(yī)務(wù)工作者和全社會(huì)，尤其是我們媒體共同努力，使老百姓的健康知識(shí)增長，健康素養(yǎng)增長，提升對(duì)一些疾病和健康的判斷和認(rèn)知能力，我想會(huì)慢慢變好的。這個(gè)方向我們必須做出努力。

　　說到老百姓就醫(yī)理念，還有一個(gè)理念就是老百姓一感冒發(fā)燒就想要“找專家”，也反映出老百姓對(duì)于我們普通醫(yī)生治好病的信心并不是很足，公立醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平到底怎么樣？我們到底缺不缺乏優(yōu)秀的醫(yī)生人才呢？

　　從醫(yī)療資源的布局來看，我們國家有一個(gè)基本矛盾就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的不足和結(jié)構(gòu)分布不合理是并存的，可能老百姓的感受恰恰是這個(gè)矛盾所造成的。首先是資源不足，我們每千人口的醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)是不足的，我們每千人口的醫(yī)生數(shù)在去年的統(tǒng)計(jì)大概2.12人，護(hù)士數(shù)是2.20人，和中等發(fā)達(dá)國家比，和周邊的日本、韓國，以及我國港澳臺(tái)地區(qū)相比，我們都是低的。在資源不足當(dāng)中，優(yōu)質(zhì)資源尤其不足，過去醫(yī)學(xué)教育使中國的醫(yī)生有中專的、大專的，有五年本科的，有七年碩士的，還有八年本碩博的。所以，往往在大醫(yī)院的醫(yī)生都是研究生、博士，是七年、八年培養(yǎng)出來的，越到基層越有可能就是三年、四年培養(yǎng)出來的，甚至有的就是鄉(xiāng)村醫(yī)生，沒有接受過正規(guī)的教育，但他注冊(cè)為鄉(xiāng)村醫(yī)生。同質(zhì)性又不行，所以，醫(yī)療水平也不行，優(yōu)質(zhì)資源不足，這樣它的分布就出問題了。所謂受過正規(guī)教育的、有經(jīng)驗(yàn)的，往往聚集在大城市和大醫(yī)院。

　　這兩個(gè)矛盾老百姓就能感受到，我得了一個(gè)病，自己又無法判斷這個(gè)病是大病還是小病的時(shí)候，因?yàn)榻】凳侨藗兊谝魂P(guān)注的東西，從個(gè)人的角度來說都是趨高的，都是希望找最好的醫(yī)生，都是希望找大醫(yī)院去看（病）。

　　關(guān)鍵的問題，基層醫(yī)生的水平和能力的提升是當(dāng)前我們必須要關(guān)注的問題，對(duì)這一塊我們現(xiàn)在有一系列的措施在改革當(dāng)中使用，一個(gè)對(duì)他加強(qiáng)培養(yǎng)，就是在職教育，每年的繼續(xù)教育；另一方面，我們大量地培養(yǎng)一個(gè)下得去的醫(yī)生，比如專門對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)，加大力度，規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)讓一部分在大醫(yī)院的專科醫(yī)生經(jīng)過培養(yǎng)以后轉(zhuǎn)型成全科醫(yī)生，能夠下得去，出一系列的政策讓他下去。

　　另一方面，我們想怎么讓大醫(yī)院的醫(yī)生真正能下得去，比如有些地方采取縣、鄉(xiāng)、村一體化，鄉(xiāng)村醫(yī)生也缺人，沒有醫(yī)生，但縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院變成一個(gè)聯(lián)合體，我們是一家人，那么這個(gè)時(shí)候縣醫(yī)院就會(huì)主動(dòng)地幫忙。還有些地方采取的一個(gè)措施是，人才的柔性流動(dòng)。什么是柔性呢？一個(gè)大學(xué)畢業(yè)生，讓我直接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能我不愿意，因?yàn)樵谀莻€(gè)地方可能有很多的困難，甚至感覺沒有太多的保障和職業(yè)空間。但有些地方采取了措施，叫做縣管鄉(xiāng)用，我縣醫(yī)院的人現(xiàn)在就在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，工作幾年你再上來，這樣他的感覺就很好了。若干的政策讓大醫(yī)院的醫(yī)生也能下得去，讓基層醫(yī)院的醫(yī)生能力進(jìn)一步提高。可能這些綜合（措施）實(shí)施上去以后，逐漸讓老百姓能夠感受到我身邊的好醫(yī)生越來越多。還有今后我們所謂的“分級(jí)診療”，老百姓看病先找他的醫(yī)生，會(huì)逐漸地在形成，我們現(xiàn)在正在努力地推進(jìn)這項(xiàng)工作。

　　這是很復(fù)雜的事，我盡量簡單地來表述。理論上就是，國際上的醫(yī)生，英文叫Specialist，都是專科醫(yī)生，全科醫(yī)生本身就是專科醫(yī)生，我們只不過是為了區(qū)分得方便，講這是全科醫(yī)生，那是專科醫(yī)生。

　　第二，我們現(xiàn)在講的全科醫(yī)生實(shí)際和美國所講的家庭醫(yī)生是一回事，只不過叫法不同，最早的全科醫(yī)生起源于英國，所以，英聯(lián)邦那個(gè)體系都叫全科。但60年代引入美國以后，美國就把它叫做家庭醫(yī)生，實(shí)際它們是一樣的，是一回事。

　　1、全科醫(yī)生和他的服務(wù)對(duì)象的關(guān)系是個(gè)連續(xù)性的關(guān)系，而專科醫(yī)生和服務(wù)對(duì)象的關(guān)系是個(gè)短暫性的關(guān)系。你到一個(gè)大醫(yī)院看個(gè)內(nèi)科醫(yī)生，看個(gè)外科醫(yī)生，就看病期間有醫(yī)患關(guān)系，我走了以后就沒有關(guān)系了。全科醫(yī)生意味著在你家門口工作，我們之間的關(guān)系是連續(xù)性的，我了解你，你也了解我，就在我的社區(qū)，這是一個(gè)區(qū)別。

　　2、責(zé)任不一樣。全科醫(yī)生對(duì)他服務(wù)對(duì)象的責(zé)任是契約型的責(zé)任，國外非常強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，就是每個(gè)家庭都要有自己的全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生），要簽約，簽約就意味著你這個(gè)全科醫(yī)生對(duì)我這個(gè)家庭，對(duì)我的健康，我的疾病要負(fù)責(zé)任。這時(shí)候，醫(yī)保支付方式也投入你的簽約，把該給的錢給了家庭和全科醫(yī)生。全科醫(yī)生拿到錢以后就會(huì)主動(dòng)地來關(guān)愛你，讓你不得并發(fā)癥，讓你病情盡量好，讓你這個(gè)病不進(jìn)展。他是這種責(zé)任共同體的關(guān)系。而專科醫(yī)生，反正我是一種短暫的服務(wù)，我把你找我的這個(gè)疾病解決了，其他的病我可能不管。比如我這個(gè)人又有高血壓，又有糖尿病，但是我突然骨折了，那全科醫(yī)生不僅要看骨折壓，也要看高血壓，也要看糖尿病。專科醫(yī)生你找到骨科醫(yī)生他只看骨折，高血壓、糖尿病他是不管你的。所以，這種責(zé)任是不一樣的。

　　3、服務(wù)場所的區(qū)別。專科醫(yī)生主要還是在醫(yī)院服務(wù)，全科醫(yī)生的主要服務(wù)場所是在社區(qū)，在老百姓身邊。當(dāng)然，我這里特別強(qiáng)調(diào)，并不是所有的全科醫(yī)生都一定只能在社區(qū)，因?yàn)樗穆殬I(yè)要發(fā)展，要有自己空間，所以國外很多的大醫(yī)院都有全科醫(yī)學(xué)科，醫(yī)生一方面可以在大醫(yī)院看門診，就是行醫(yī)，同時(shí)也可以在社區(qū)開診所，這樣輪換轉(zhuǎn)的。

　　剛才梁主任談到，我國公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)當(dāng)中60%、70%都是耗材和藥品收入。三明市在提高醫(yī)生服務(wù)價(jià)格上面有什么樣的經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀?/p>

　　剛剛我們前面談到了，就是騰空間、調(diào)價(jià)格、保銜接。三明原來有“四計(jì)劃”，就是建機(jī)制、堵浪費(fèi)、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益，實(shí)際意思是一樣的。三明22家縣級(jí)以上醫(yī)院去年醫(yī)藥總收入是23.6億，如果按照改革前的醫(yī)務(wù)性收入比重40%計(jì)算，那就是應(yīng)該是9億多一點(diǎn)，但是我們今年實(shí)際的醫(yī)務(wù)性收入15億多。

　　有人問，提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是不是增加老百姓的負(fù)擔(dān)？這里也是個(gè)數(shù)學(xué)關(guān)系。如果我們不改革，三明去年22家醫(yī)院的醫(yī)藥總收入打底36億。按照原來的增長速度，現(xiàn)在全國一樣，4—5年，不管任何一個(gè)地方，醫(yī)院的醫(yī)藥總收入肯定要翻番。如果以去年2015年年度來算，我們的老百姓和醫(yī)保基金得到多少呢？得到的實(shí)惠是36億減23.6億，這里有13億。所以，必須要改革，如果不改革，三明老百姓醫(yī)療費(fèi)用的增長肯定還像原來一樣18%—20%，我們四年改革下來，平均年增長8.7%。所以，這里又有一個(gè)問題，很多網(wǎng)友問，你在什么情況下可以調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格呢？就是看你藥品、耗材浪費(fèi)的空間擠壓了多少。標(biāo)志是什么？你的醫(yī)療費(fèi)用或者醫(yī)院收入增長幅度，我們目標(biāo)控制在8%—10%之間，只要不超過這個(gè)幅度，有多少空間調(diào)多少，那老百姓就可以接受。老百姓可以接受的情況下，剛才梁萬年主任說了，醫(yī)療費(fèi)用的增長肯定是永恒的。

　　如果離開這四個(gè)前提中的任何一個(gè)來調(diào)，可能都有風(fēng)險(xiǎn)。按照這四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，大家就感到有問題，財(cái)政也不多拿錢，醫(yī)保錢是固定的，老百姓錢總體又不能增加，醫(yī)院錢又不能少，這又回到前面講的綜合改革——騰籠換鳥。從哪兒找呢？那就向流通領(lǐng)域，向行為來擠空間。

　　第二，調(diào)價(jià)是個(gè)漸進(jìn)的過程，要以醫(yī)院的總量來調(diào)價(jià)，我們現(xiàn)在在改革當(dāng)中有些地方認(rèn)為，把15%的藥品加成取消了，取消的這一塊，比如醫(yī)院損失了1000萬，政府補(bǔ)一些，價(jià)格調(diào)一些，醫(yī)院消化一些。然后我就損失的1000萬來調(diào)價(jià)，這個(gè)調(diào)起了一定的彌補(bǔ)平抑作用，但沒有根本上把醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)過來。只要其他的價(jià)格調(diào)得不完整，醫(yī)生的行為就很難回歸合理。我前面說為什么會(huì)有哪個(gè)行為，是因?yàn)樗氖中g(shù)、診療、服務(wù)不值錢了，所以，這個(gè)價(jià)格調(diào)整原則上應(yīng)該以醫(yī)院收入總量作為基礎(chǔ)，來合理地把各種項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系調(diào)到合理化。比如同一個(gè)手術(shù)，它的勞務(wù)費(fèi)是多少，藥費(fèi)是多少，消耗的材料費(fèi)是多少，應(yīng)該有個(gè)比價(jià)關(guān)系的，把它調(diào)到位，這是重要的。

　　第三，價(jià)格上漲的問題，前不久我們國家衛(wèi)生計(jì)生委等6部門在去年下半年專門下發(fā)了一個(gè)文件，就是《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的若干意見》，這有兩個(gè)關(guān)鍵詞：

　　1、控制費(fèi)用，主要是控制它不合理增長，合理增長那是必須的。我們現(xiàn)在醫(yī)保全民覆蓋以后，老百姓對(duì)健康的追求和需求提升了，所以這種需求是一種剛性的。過去老百姓有了病，尤其是農(nóng)民，可能大一點(diǎn)的病他就不治了，該住院他就不住院，該看病就不看病，現(xiàn)在這個(gè)情況得到明顯好轉(zhuǎn)。

　　2、新技術(shù)，新的診療方法，包括新藥研發(fā)。過去很多不能治的病現(xiàn)在能治了。外科手術(shù)當(dāng)中，過去都要開肚子、開胸，現(xiàn)在微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，就打個(gè)洞進(jìn)去就解決問題，老百姓能享受最先進(jìn)的技術(shù)，比如現(xiàn)在外科手術(shù)用機(jī)器人做的就很精細(xì)，出血量又很少，感染率又很低，甚至住院日又很少。這塊新技術(shù)的運(yùn)用也要派生費(fèi)用，所以，合理的增長是對(duì)的。合理的增長是多少呢？詹部長那塊把它控制在8%—10%，基本上差不多，國際的經(jīng)驗(yàn)是，醫(yī)藥費(fèi)用的增長速度大概要和居民的可支配收入水平相適應(yīng)，一般比它高1%—2%，或者是和GDP增長相適應(yīng)的，比它稍微高幾個(gè)百分點(diǎn)，8%-10%差不多在這個(gè)范圍之內(nèi)，是相對(duì)合理的水平。但是太高了，也不對(duì)，老百姓受不了，政府財(cái)政也受不了，醫(yī)保也受不了。

　　關(guān)于調(diào)價(jià)，我認(rèn)為，三明改革的突出亮點(diǎn)就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的幅度非常之大，調(diào)整得比較到位，能夠很好地保證我們公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，保障他們的可持續(xù)運(yùn)行，這是他之所以能夠走到今天的一個(gè)重要經(jīng)驗(yàn)。

　　為什么它調(diào)價(jià)力度能這么大呢？和其他地區(qū)相比，主要是擠壓了藥品流通領(lǐng)域的水分，強(qiáng)化了醫(yī)生服務(wù)行為的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了藥品費(fèi)用的量價(jià)齊降，這塊空間相比一般地區(qū)的取消藥品加成，和調(diào)低大型設(shè)備價(jià)格，這兩塊空間相比，他那塊空間顯得更大。

　　關(guān)于價(jià)格調(diào)到什么程度合理？我有個(gè)觀點(diǎn)，調(diào)價(jià)沒有最優(yōu)，只有更優(yōu)。也就是梁司長說的，因?yàn)檎{(diào)價(jià)本身是個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程，只能說通過調(diào)整可能越來越趨于最佳點(diǎn)。進(jìn)一步來說，價(jià)格是由成本決定的，我們公立醫(yī)院的成本，包括人力成本、物耗來說，人力成本并不確定，很難準(zhǔn)確地來計(jì)量。物耗，藥品、耗材采購機(jī)制導(dǎo)致價(jià)格差異非常大，這塊成本也很難準(zhǔn)確地計(jì)量。

　　成本難以準(zhǔn)確計(jì)量就給我們的定價(jià)造成了很大的困難，尤其是各地區(qū)乃至各醫(yī)院成本可能都是不一樣的。所以，調(diào)到什么樣的狀態(tài)是最合理的，這個(gè)非常難。因此，我認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格如果按項(xiàng)目調(diào)的話，技術(shù)難度非常之大，這也是現(xiàn)在有些醫(yī)改推進(jìn)得比較遲緩的一個(gè)技術(shù)障礙，就是調(diào)價(jià)方案很難出來。

　　針對(duì)這樣的困難，我倒是覺得確實(shí)應(yīng)該發(fā)揮醫(yī)保的作用，如果醫(yī)保能夠很好地確定它的支付標(biāo)準(zhǔn)，支付價(jià)格，比如總額預(yù)付，病種付費(fèi)，能夠定出一個(gè)打包付費(fèi)的合理標(biāo)準(zhǔn)的話，可能很大程度上可以化解醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按項(xiàng)目定價(jià)的難度。

　　我再補(bǔ)充一點(diǎn)，關(guān)于調(diào)結(jié)構(gòu)，理順服務(wù)價(jià)格這個(gè)話題是非常敏感的，也是各地推進(jìn)醫(yī)改必須要過的一道坎。現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)藥總收入當(dāng)中虛高有多少，我的經(jīng)驗(yàn)是，30%打底，50%以內(nèi)。所以就按照這個(gè)空間幅度去調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。先擠壓多少后調(diào)多少，醫(yī)改才不會(huì)出現(xiàn)顛覆性的錯(cuò)誤。這就是我改革四年來，一個(gè)非常重要的、供給各地的醫(yī)改參考。

　　詹部長講了一個(gè)順序，一個(gè)空間，先有順序才能調(diào)價(jià)。實(shí)際上亞珍教授剛才講的非常重要，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在也正在研究關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的一些意見，就是今后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格怎么改，總的方向是價(jià)格調(diào)整要建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，主要是以成本和收入結(jié)構(gòu)的變化，甚至還有很多因素影響價(jià)格調(diào)整的問題。從現(xiàn)在國際趨勢來看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有的是以成本定價(jià)的，有的就是和醫(yī)保進(jìn)行談判，協(xié)商定價(jià)。現(xiàn)在醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付是按照服務(wù)項(xiàng)目支付，也就是這個(gè)人進(jìn)了醫(yī)院以后做了幾項(xiàng)檢查，做了什么樣的手術(shù)，吃了什么樣的藥，做了什么樣的護(hù)理，每天都記錄下來，等你出院時(shí)醫(yī)保來看了，你做了這么多當(dāng)中有哪些屬于我醫(yī)保報(bào)銷目錄范圍內(nèi)的，我就把你認(rèn)可。認(rèn)可下來以后說我按照70%或75%、80%給你報(bào)銷。這是“后付制”，是按項(xiàng)目付費(fèi)。它的好處是比較清晰，你做多少服務(wù)我就給你付多少錢，好算帳，很精細(xì)；但壞處是，因?yàn)槭呛筚I單的，就像你請(qǐng)客時(shí)讓我點(diǎn)，它就會(huì)過度醫(yī)療，這個(gè)現(xiàn)象就會(huì)出現(xiàn)。

　　現(xiàn)在價(jià)格改革當(dāng)中，需要建立一個(gè)談判機(jī)制，核心醫(yī)保支付我是先買單，就告訴你我就這1000塊錢，你給我點(diǎn)個(gè)合理的菜。所以，現(xiàn)在“預(yù)付制”是我們醫(yī)保支付方式改革的一個(gè)非常關(guān)鍵、要推進(jìn)的東西。可以按病種，比如單純性闌尾炎就2000元包給你了，如果你花了3000元，對(duì)不起，多的1000元醫(yī)院貼，但只花了1000元，省下的1000元如果是合理的話醫(yī)院可以留用。有的是長期慢性病人可以按照人頭，在門診就包給你了，像高血壓、糖尿病的患者，有些慢性病患者需要住院的可以按照床日，像北京做的DRGs（疾病診斷相關(guān)分組），就是一組疾病打包，這種方式讓醫(yī)院能感受到藥品、檢查、耗材，不是醫(yī)院的利潤，過去用的越多他越掙錢，現(xiàn)在變成醫(yī)院的成本，把利潤變成成本，這時(shí)候院長、醫(yī)生之間，醫(yī)護(hù)之間就會(huì)盡量地用最少的成本來獲取最大的病人收益。當(dāng)然，老百姓擔(dān)憂了，因?yàn)樗呢?fù)作用是什么呢？服務(wù)不足了。

　　對(duì)這個(gè)問題，有很多的機(jī)制控制它。一方面有很多醫(yī)學(xué)管理的臨床路徑、臨床指南要緊接著跟上去，就是對(duì)不同的病，做哪些是必須的。如果不按照這個(gè)做，要說明理由。所以，我們國家衛(wèi)生計(jì)生委一直在推臨床路徑，現(xiàn)在已經(jīng)制訂了400多種。有些地方試點(diǎn)城市用了100多種，有的是200種在推進(jìn)，必須按照這個(gè)規(guī)范，第一步做什么，第二步做什么，第三步做什么。

　　第二，我們要對(duì)醫(yī)生加強(qiáng)行為的監(jiān)管，通過現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，信息系統(tǒng)，同時(shí)還設(shè)定了一系列指標(biāo)，比如再入院率，平均住院日，手術(shù)感染率，抗生素使用量，這些指標(biāo)實(shí)際也是控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的。

　　同時(shí)，相信老百姓也是一桿稱，你對(duì)我服務(wù)不足，我到A院和到B院去，老百姓的自我監(jiān)督能力，比監(jiān)督服務(wù)過度的能力要強(qiáng)。因?yàn)槲覀兊穆窂骄蜁?huì)告訴你，這個(gè)病應(yīng)該做哪些東西。這些措施要上來的話，我想就會(huì)進(jìn)入一個(gè)良性的循環(huán)。

　　從費(fèi)用的角度，藥品、耗材（費(fèi)用）下來以后，其他醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用調(diào)整應(yīng)該有上下，該下的要下，該上的要上。比如說檢查化驗(yàn)，很多醫(yī)院買那么多大型設(shè)備，他要攤銷成本，所以不管你需不需要，重復(fù)檢查、全方位檢查這些價(jià)格要下來。價(jià)格一下來，讓他的利益驅(qū)動(dòng)就減低了很多，特別是手術(shù)、護(hù)理這些費(fèi)用要大幅度地上調(diào)。我們是中西醫(yī)要一樣對(duì)待，中醫(yī)能夠治的病，和西醫(yī)在單病種付費(fèi)設(shè)計(jì)當(dāng)中是一樣的。

　　在技巧上，我們?yōu)榱思m正一些不良或不正確的醫(yī)療行為，比如剖腹產(chǎn)和順產(chǎn)，我們把剖腹產(chǎn)和順差收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為一樣的。實(shí)際從收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上就遏制著醫(yī)生采用剖腹產(chǎn)，這是我們一種導(dǎo)向。

　　講到這里，不得不說一個(gè)“三保”問題，剛才梁主任、應(yīng)教授一直說這個(gè)問題，我覺得他們已經(jīng)非常重視并且點(diǎn)到問題。

　　目前我們職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民這“三個(gè)保”由兩個(gè)不同的部門管理，在資金使用效益上是存在問題，下一步我們國家確實(shí)要下決心，把這“三個(gè)保”整合在一起，整合在一起以后，一是基金的使用效益能夠提高，二是能夠糾正現(xiàn)在很多醫(yī)務(wù)人員不正確的醫(yī)療行為，三是能夠使老百姓正確地就醫(yī)，四是通過和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一個(gè)談判的機(jī)制，形成合理的互惠標(biāo)準(zhǔn)和方式。

　　我補(bǔ)充一下醫(yī)院會(huì)不會(huì)偷工減料，病人看到一半不給他看了。我認(rèn)為這要兩方面看：

　　第一，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域管理始終有一個(gè)理念，醫(yī)療的質(zhì)量和安全是首要的，保證醫(yī)生能夠合理地診治老百姓的疾病，保障他的健康，是我們衛(wèi)生事業(yè)的首要目標(biāo)。費(fèi)用上，保證合理的醫(yī)療費(fèi)用是非常重要的，但醫(yī)療費(fèi)用的重要性不能超越于醫(yī)療質(zhì)量安全。

　　第二，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定或醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定時(shí)，一定平衡好各方的利益，醫(yī)保為了保證自己的基金安全，保證基金不超支，對(duì)病種的醫(yī)療價(jià)格定得過低的話，就肯定影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行，有可能就帶來醫(yī)療服務(wù)行為的變通甚至變異，最后受害的還是我們患者。從這個(gè)意義上來說，費(fèi)用的背后實(shí)際還是服務(wù)行為。

　　因此，我們的社會(huì)公眾都要認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，各方政府、衛(wèi)生行政主管部門、政策制訂創(chuàng)意者都首先是關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全問題的。

　　亞珍和詹部長說的最核心問題其實(shí)就是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)和約束怎么充分發(fā)揮，也就是充分發(fā)揮醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金的作用，提高醫(yī)療服務(wù)水平，滿足老百姓醫(yī)療需求，和衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)應(yīng)該是一致的。如果僅僅是把控費(fèi)作為首要目標(biāo)的話，那一系列的問題就出來了。醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療根本目標(biāo)都要圍繞著人民的需求去滿足，而不僅僅是費(fèi)用控制。

　　從改革的角度，我們對(duì)這塊也在積極地進(jìn)行推進(jìn)，三明也探索出了一條路子。從國家層面，今年專門也出臺(tái)了國務(wù)院的“三號(hào)文”，關(guān)于農(nóng)民新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，先把這兩個(gè)保從制度層面整合，實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，從覆蓋人群，籌資水平和標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)管理，基金管理，報(bào)銷目錄等等實(shí)行統(tǒng)一，然后逐漸要過渡到保險(xiǎn)的三保統(tǒng)一。這是我們一項(xiàng)非常重要的改革任務(wù)，要積極地推進(jìn)。因?yàn)橹袊尼t(yī)療保險(xiǎn)，在三大基本保險(xiǎn)當(dāng)中，職工保險(xiǎn)從籌資機(jī)制到目錄、水平上與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)還是有一定差距的，他們之間差得比較多，而且城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)和新農(nóng)合保險(xiǎn)在這些方面相對(duì)比較接近。我們第一步先把城鄉(xiāng)整合，制度上進(jìn)行整合，管理體制的整合要積極地推進(jìn)。今后最終目的是把醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)的同盟軍作用更好地發(fā)揮。那就是發(fā)揮好激勵(lì)作用，發(fā)揮好約束作用，讓醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管逐漸延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員那枝筆的監(jiān)管。

　　對(duì)。三明今年可以延伸到老百姓家門口、村的衛(wèi)生所去報(bào)銷，使老百姓帶來更多的實(shí)惠。去年我們把醫(yī)保開通到社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)站，讓老百姓在家門口就能夠得到醫(yī)保的報(bào)銷實(shí)惠。

　　三明改革當(dāng)中形成了很多好的經(jīng)驗(yàn)，從我的角度來看，我認(rèn)為三明改革最核心的經(jīng)驗(yàn)有幾點(diǎn)：

　　第一，三明市委市政府是高度重視的，建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作推進(jìn)機(jī)制，包括領(lǐng)導(dǎo)層面把深化醫(yī)改作為重要的任務(wù)之一，作為各級(jí)政府考核的重要指標(biāo)；對(duì)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組充分地授權(quán)；同時(shí)在體制上把“三保合一”，充分發(fā)揮保險(xiǎn)的約束和激勵(lì)機(jī)制，這個(gè)我認(rèn)為是三明改革當(dāng)中最根本的組織保障。

　　第二，在此基礎(chǔ)上，大力破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立公立醫(yī)院合理的運(yùn)行機(jī)制，三明提出了“三個(gè)回歸”——公立醫(yī)院回歸公立性，藥品回歸治病的角色，醫(yī)生回歸看病的功能。在這上面實(shí)行“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，把價(jià)格調(diào)整過來，把流通領(lǐng)域的不合理水分?jǐn)D出去，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)非常可圈可點(diǎn)。

　　第三，調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，強(qiáng)化醫(yī)院的管理，包括醫(yī)務(wù)人員的“目標(biāo)年薪制”、“院長年薪制”，加強(qiáng)考核，以老百姓的滿意度和服務(wù)質(zhì)量，作為最終的標(biāo)準(zhǔn)，這在精細(xì)化管理上有很多的經(jīng)驗(yàn)。

　　當(dāng)然，還有很多的經(jīng)驗(yàn)，比如三明市在藥品流通領(lǐng)域?qū)嵭械?ldquo;兩票制”，怎么擠水分？這個(gè)“兩票制”起到了一定的作用。現(xiàn)在我們想在更大范圍推行，來看看這個(gè)“兩票制”能不能在更大的范圍內(nèi)有效。

　　三明市結(jié)合自己的實(shí)際闖出了一個(gè)路子，我們將認(rèn)真地總結(jié)三明市可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，加快來推行，讓各地積極學(xué)習(xí)。

　　我認(rèn)為，三明的經(jīng)驗(yàn)可復(fù)制、可推廣性主要在于它改革的精神、思路、框架、路徑，在我們公立醫(yī)院改革的相關(guān)文件里已經(jīng)得到體現(xiàn)了，包括福建省醫(yī)改文件里體現(xiàn)得尤其具體。但我也想說，可復(fù)制、可推廣并不等于各地可以照搬照抄，一些具體的做法都需要因地制宜，大家來積極地探索，制定出適合各地情況的醫(yī)改方案。

　　最后一個(gè)問題，三明市醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)行四年了，您對(duì)于全國推進(jìn)醫(yī)改有什么建議和體會(huì)呢？

　　中央深改組聽取了三明醫(yī)改情況的匯報(bào)，說明黨中央、國務(wù)院非常重視。從我們?cè)圏c(diǎn)改革的實(shí)踐來看，我要說的建議，前面也陸陸續(xù)續(xù)說了一些。我想補(bǔ)充幾點(diǎn)：

　　1、首先要進(jìn)行的，要出重拳、下大力氣整治藥品的虛高。尤其要整治通過非法的方式促銷藥品，把這種藥品當(dāng)作普通的商品和服務(wù)推銷，讓百姓吃了很多冤枉藥，花了很多冤枉錢，要找準(zhǔn)這個(gè)突破口。

　　2、從擠壓藥品、耗材的空間當(dāng)中，一定要及時(shí)、不定期地理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，就是“騰籠換鳥”，改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。三明現(xiàn)在醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)得到了良性的回歸，但下一步還有空間，還要再努力。

　　3、一定要認(rèn)識(shí)到醫(yī)務(wù)工作者工作的特殊性，他們是很辛苦的，是我們老百姓健康的守護(hù)神，白衣天使應(yīng)當(dāng)?shù)玫轿覀兩鐣?huì)的尊重，要讓他們有職業(yè)榮譽(yù)感，要能體面地生活。真正靠筆頭開大處方、開貴藥取得灰色收入的人，也僅僅只有百分之幾的人。所以，應(yīng)該改變我們目前對(duì)醫(yī)院的人事，特別是工資薪酬的管理制度，要給他們比較高的待遇。現(xiàn)在三明醫(yī)院工資總額完全打破了原來的人事工資制度，比改革前翻了一番，我們醫(yī)生最高收入超過40萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長都已經(jīng)超過20萬了。所以，只有這么改革，尊重他們，提高他們的待遇，才能夠讓他們安心工作，上下人才也才能流得動(dòng)。

　　4、我們的改革現(xiàn)在看準(zhǔn)就要下決心去做，而不要只是試點(diǎn)，一試就五年、十年，老百姓等不得，我們也等不起，也耗不起。

　　也希望通過我們國家逐漸探索和進(jìn)行的醫(yī)改，使我們的老百姓真正受益，讓醫(yī)生得到尊重。

　　（文字實(shí)錄 責(zé)編、主持：李虹霖；后期：李哲；攝像：孫宇、王宇迪；攝影：張若夢）