2023年伊始，由市委編辦牽頭，三明就在著手調研縣域醫(yī)共體的編制改革，旨在解決一些過去沒考慮清楚或解決不了的問題。

　　今年9月中旬，三明市委編辦、市財政局、市人社局、市衛(wèi)健委4部門聯(lián)合印發(fā)《關于深化緊密型縣域醫(yī)共體人員管理的意見》（以下簡稱《意見》）。其中提出4方面主要任務，旨在推動縣域醫(yī)共體的人、事、錢等全面統(tǒng)籌，強化基層醫(yī)生編制和補助保障改革，推動人才和資源下沉，真正實現醫(yī)共體內“一家人”“一條心”“一本賬”。

　　醫(yī)改專家徐毓才告訴“醫(yī)學界”，今年2月，中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》，提出“堅持強化醫(yī)療衛(wèi)生資源縣域統(tǒng)籌”“推進縣域醫(yī)共體建設”，以及“加強縣域醫(yī)療衛(wèi)生人才一體化配置和管理，實行縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”等重點任務。“在市級政府中，三明率先發(fā)文，亮點就在落實、細化了實施細節(jié)。”

　　在編制使用方面，《意見》提出各總醫(yī)院（醫(yī)共體）的編制總量由總醫(yī)院（含中醫(yī)院）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等3部分組成。

　　總醫(yī)院（醫(yī)共體）在核定的人員編制總量內，根據業(yè)務發(fā)展需要，統(tǒng)籌調劑同經費渠道的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構事業(yè)編制，經同級衛(wèi)健部門審核同意，報同級機構編制部門備案后實施。縣級機構編制部門應根據本區(qū)域內服務人口變化情況，每5年動態(tài)調整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員編制總量，同時確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用于專業(yè)技術人員的編制不得低于編制總額的90%。這和今年2月國家印發(fā)《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》所述一致。

　　達成編制統(tǒng)籌管理后，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才將實施“縣管鄉(xiāng)用”，由各總醫(yī)院（醫(yī)共體）負責統(tǒng)一招聘、培訓、調配和管理。此外，總醫(yī)院（醫(yī)共體）可以根據工作需要，調配在編在崗的財政核撥、財政核補事業(yè)單位人員，經各縣（市、區(qū)）醫(yī)改領導小組會議研究同意，向同級衛(wèi)健、編制、人社部門報備后可組織實施。

　　這里所說的“人員調配”，不僅有基層人員向上交流，提供晉升渠道；也有總醫(yī)院人才向下交流，幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、提升醫(yī)療水平。

　　“2021年，我們實施薪酬改革，縣、鄉(xiāng)、村公立機構實現年薪制全覆蓋，基本年薪不分醫(yī)院等級，全部按職稱發(fā)放，主任醫(yī)師一律30萬。同時，我們設置了多重績效引導。比如高年資醫(yī)生下基層，自己開車去有交通補貼、駐鄉(xiāng)補助。同樣一個病種，在基層診療的績效要比總醫(yī)院高30%-35%。這樣一來，總醫(yī)院的醫(yī)生就愿意去基層。”三明醫(yī)改領導小組秘書處副主任、三明市衛(wèi)健委副主任周顯葆告訴“醫(yī)學界”。

　　還有資料顯示，上級醫(yī)師下基層的巡診、義診、帶教等，都對應了一定的工分，可以在薪酬考核上做加法。

　　解決了編制等身份問題后，利益分歧也迎刃而解。根據《意見》，在保持現有各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構事業(yè)單位性質和公益屬性不變的基礎上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人、財、物、事、績、管等全部收歸由總醫(yī)院（醫(yī)共體）統(tǒng)籌管理。

　　就經費保障看，各總醫(yī)院（醫(yī)共體）要做好“大管家”，實行縣、鄉(xiāng)、村統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運營的財務管理制度。各縣（市、區(qū)）財政部門按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機構核定編制總數，給予人員經費保障等，由各總醫(yī)院（醫(yī)共體）統(tǒng)一管理。

　　周顯葆表示，三明對于縣域醫(yī)共體的醫(yī)保基金使用有明確區(qū)分，醫(yī)保基金可以結余留用。對總醫(yī)院來說，結余部分可以拿來做重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)，調劑工資總額等。“變成利益共同體后，總醫(yī)院就會規(guī)劃，讓患者在醫(yī)共體內流動起來。”

　　三明現有12個醫(yī)共體。其中緊密型縣域醫(yī)共體有10個，市級層面有2個緊密型的城市醫(yī)聯(lián)體。據悉，《意見》所述主要任務已經寫進《2023年總醫(yī)院（醫(yī)共體）黨委書記（院長）目標年薪考核辦法》，自2023年1月1日起執(zhí)行。其中包括建立縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才雙向流動機制，推行“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”；實現縣（市）、鄉(xiāng)、村薪酬一體化發(fā)放等。

　　根據考核辦法，基層診量占比≥60%是本年度考核總醫(yī)院院長的主要指標之一。這比上一年度增加2%。“要提高基層診療占比，必須讓總醫(yī)院醫(yī)生去基層。”周顯葆說。

　　2022年，三明市整體醫(yī)療服務收入占比已由2011年的18%提高至46.31%。同時，基層診療量占比為57.46%，雙向轉診4.3萬例、增長7.86%，服務可及性不斷增強。

　　周顯葆告訴“醫(yī)學界”，2023年伊始，由市委編辦牽頭，三明就在著手調研縣域醫(yī)共體的編制改革。他將相關工作形容為“打補丁”，“解決一些過去沒考慮清楚或解決不了的問題。”

　　2017年4月，三明按照“一套班子、兩塊牌子、一體管理”模式，提出每個縣以縣級醫(yī)院和縣級中醫(yī)院為龍頭，整合全縣（市）各級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，組建1個總醫(yī)院（醫(yī)共體）。

　　在保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構性質、承擔職能、人員身份、資產關系、投入體制“五不變”的前提下，縣域醫(yī)共體實行總醫(yī)院院長負責制，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立分院，總醫(yī)院院長要兼任基層分院法人。同時，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立執(zhí)行院長，由法人授權其進行日常管理。

　　三明還提出“構建同一經濟利益關系”。以醫(yī)保支付為主要經濟紐帶，建立“總額包干、超支不補、結余留用”機制，要求各地原則上將與醫(yī)保相關聯(lián)的所有資金，連同財政投入、基本公共衛(wèi)生經費等，一同捆綁作為總醫(yī)院經費。

　　“我們想的是，先把總醫(yī)院的架構硬性搭起來，通過體制改革、創(chuàng)新，謀求紅利。當時，有一些內部機制，尤其是編制管理，沒有打通。”作為三明醫(yī)改的全程參與者，周顯葆回憶。

　　不同層級醫(yī)療機構的編制身份不同。基于此，財政撥款來源不同，經費形式有全額、差額之分。其功能系統(tǒng)、歷史法人也不一樣，內部存在競爭關系。

　　三明存在醫(yī)療資源分布不均衡等情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層機構偏重公共衛(wèi)生，接不住病人。周顯葆坦言，當地基層醫(yī)院一度鮮有甲級或乙級病歷。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，基層醫(yī)院拿出丙級病歷，總醫(yī)院院長就可能要擔責。因此，一些總醫(yī)院院長對于統(tǒng)籌管理，有猶豫和抗拒。

　　有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心同樣不情愿。建立總醫(yī)院前，他們是獨立機構，隸屬于不同層級的衛(wèi)健部門，各自院長都是法人代表。人財物等都交由總醫(yī)院統(tǒng)籌管理后，自己就變成“大機構內的小部門”。相關衛(wèi)健部門的人事權、財務權等，也會被架空。

　　2019年，國家衛(wèi)健委在全國啟動緊密型縣域醫(yī)共體建設試點。此后，不少縣域醫(yī)共體改革停滯不前。在部分地區(qū)，總醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍是對立的利益體，爭人才、搶病源。“有的醫(yī)共體牽頭單位存心要削弱鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，會利用人才交流制度，把下面的技術骨干往上調。”安徽省肥西縣三河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長廖劍告訴“醫(yī)學界”。他還聽說，有牽頭單位惡意“阻撓”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展，不在人員招聘、設備采購等報告上簽字。

　　“關鍵要把人員、經費、收入，都放到一個池子里核算、分配。這才是真正的共同體，是創(chuàng)新性舉措。”廖劍說。

　　周顯葆表示，《意見》作為一份指導性文件，不僅提出打破編制管理的大方向，還列出一些細致條目。比如，過去有些人為從差額撥款變成全額撥款，會去基層機構“鍍金”，然后馬上調職。為防止此類人際社會問題，《意見》明確規(guī)定，在總醫(yī)院（醫(yī)共體）內曾“經費逆向”調配的人員，需在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作滿3年以上，并經同級編委會研究決定，才能調走。

　　“指導文件要落實到基層，肯定是越細越好，縣里面才有辦法操作。具體審批流程手續(xù)等，縣里還要再優(yōu)化。”周顯葆說。

　　2014年起就在探索緊密型醫(yī)聯(lián)體的三明將樂縣，已經嘗到甜頭。其縣域內就診率達91%，基層就診率由2015年的33.8%提升到2020年的55.47%。縣醫(yī)院醫(yī)生下鄉(xiāng)人次從2015年的160人次提升到2020年的480人次。跟著主任醫(yī)生學，基層分院醫(yī)生比較有把握的病種從40多種增加到92種。

　　2019年，將樂縣總醫(yī)院被國家衛(wèi)健委評為縣級醫(yī)院綜合服務能力推薦標準300強醫(yī)院。該胸痛中心通過2020年度第二批次中國胸痛中心及中國基層胸痛中心認證。

　　將樂縣總醫(yī)院漠源分院舉辦健康講座，給村民科普卒中相關知識。（將樂縣總醫(yī)院供圖）

　　“三明《意見》所指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，說的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并不包括村衛(wèi)生室。”徐毓才表示，《意見》未觸及村醫(yī)們普遍關注的編制問題。

　　周顯葆說，由于身份、隸屬關系等綜合原因，三明尚未考慮村醫(yī)編制相關事宜。但三明在切實保障村醫(yī)收入方面，已經邁出重要一步。

　　在2021年的薪酬改革中，當地提出，在公有衛(wèi)生所工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生都可享受年薪制，基本年薪為10萬元，由總醫(yī)院發(fā)放。考慮到有些村莊規(guī)模小、人口僅兩三百，三明在基本年薪基礎上，加設激勵機制，允許村醫(yī)工資上下浮動，最大幅度為50%。也就是說，如果一名村醫(yī)日常僅服務兩三百人，其年薪可能為5萬元。如果年終考核工作不到位，還得往下降。

　　今年，三明提出村醫(yī)保底工資要達到五萬。這一條也寫入本年度總醫(yī)院院長績效目標，屬于“重點改革”考核項目。

　　周顯葆說，三明的醫(yī)保支付已經延伸到村級層面，優(yōu)化調整6大類39種慢性病基本藥物。三明還制訂了54個在基層開展收費的項目。“高血壓、糖尿病等慢病患者完全可以在家門口看病，老百姓對醫(yī)改會有獲得感。我們還會通過整編小型村、建立中心村衛(wèi)生室等，由一名村醫(yī)負責多個村的工作，保障其收入，筑牢村醫(yī)網底。”

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