2009年3月17日中央、國務院向社會公布的關于深化醫藥衛生體制改革的意見。《意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

　　這份13000余字、分為六個部分的《意見》成為統領中國醫改的“終極方案”。這次醫改也被冠以“新醫改”的稱呼，“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”成為新醫改的近期目標，而“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”則是長遠目標。

　　新醫改行進的十二年間，對于上述目標如何在實操中實現，各地均有多種探索，但最行之有效的路徑似乎才見明了，日前，國務院醫改領導小組秘書處、國家衛健委在福建省三明市召開新聞發布會，介紹三明醫改經驗有關情況，并提出將推動三明經驗走向全國。

　　1964年，國家推行“三線建設”，開始大規模的工業遷移，在這場遷徙中，中西部省份被稱為“大三線”，而一二線地區的腹地則稱之為“小三線”。位于閩西北的三明便被劃進“小三線家工業企業在此落地，三明也一舉成為福建重要的工業城市。

　　但先有工廠后有城市的三明，隨著全球局勢的變化和國家策略的調整，逐漸落寞，年輕勞動力的外流。上世紀50年代末到90年代初的這批產業工人也逐漸進入退休期，在職職工數量逐步減少的特征明顯，這也導致三明城鎮職工醫保基金贍養比（在職職工/退休職工）逐年下降。

　　三明市醫改辦提供的數據顯示，2010年三明城鎮職工醫保基金贍養比為2.06∶1，隨后逐年降低，到了2020年這一比例下降為1.46∶1，也就是說交錢的人是1.46個，而花錢的則是2.46個。這一比例遠超了福建省的警戒線。

　　交錢的人少花錢的人多，導致三明職工醫保基金出現赤字，2010年三明市職工醫保統籌基金收不抵支1.44億元，2011年虧損2.08億元，分別占當年三明市本級地方公共財政收入的11.66%、14.42%。

　　彼時的三明，醫保基金穿底，收不抵支；而公立醫院運行體制機制存在的看病難、看病貴（門診和住院費用年增長率大大高于居民收入增幅），醫院醫藥收入年年大幅增長（年均19.4%，不到5年翻一番），醫藥腐敗問題突出（醫藥購銷領域鏈條長，往往是窩案重災區），醫療資源分布不合理（基層醫療衛生機構床位數僅占總床位不足四分之一，基層專業技術人員占總量不到五分之一），醫患關系緊張等諸多弊端，在三明也尤為突出。

　　然而三明既不是全國17個城市公立醫院改革地區，也不是311個縣級公立醫院改革城市。在突破體制機制限制和搶抓政機遇方面均無優勢，但三明仍開始啟動了醫改，所以有評價稱三明醫改既是一場倒逼的改革，更是一場主動作為、勇于開拓的改革。

　　近兩年，國家醫保局帶量采購的“靈魂砍價”屢上熱搜。“4.4元的線太多中國人覺得難聽，再降4分錢，4.36元，行不行？”的砍價話術也被網友熱議，而然上述討價還價的橋段正是發軔于三明醫改的經驗。

　　通過治理流通領域和用藥環節的虛高藥價，以治藥控費為先手棋是三明醫改路徑的突出特點。

　　實行藥品（耗材）聯合限價采購是三明醫改的“重頭戲”之一，聯合限價采購，其實質上與備受爭議的二次議價相仿，即：是指醫療機構在省級藥物招標結果的基礎上，對中標藥品進入醫院采購之列時，進行再一次殺價，以追求更好的性價比。

　　反對者認為，二次議價意味著，政府已經代表醫療機構進行了采購，但定完合同后采購方又出現了反悔，所以在種種壓力之下，三明開展的第一輪的二次議價，最終也是不了了之。

　　最終，在2013年2月，三明在實行藥品（耗材、中藥飲片）零差率的基礎上，按照“一品兩規”（同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種）、“兩票制”（指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，旨在減少藥品流通環節）、“四通用”（按通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝）原則，先后完成聯合限價采購藥品3批、耗材6批，形成了較為完整的藥品和耗材采購目錄。

　　除了聯合限價采購，2012年4月，三明市對輔助性、營養性的129個品規“神藥”進行重點監控，監控當月藥品支出下降1673萬元，“神藥”也被稱為大品種藥品，在業內大品種意味著高回扣。在對這129個品規“神藥”進行重點監控當月，三明醫保基金就節省了1673萬。

　　7月20日，在三明市中西醫結合醫院，一位因眩暈住院七天的患者正辦理出院。該患者表示，醫生給他開了七天用量的藥用于在家治療，大眾網·海報新聞記者注意到，五種七天用量的藥，總價為89.3元。值得一提的是，其中三種藥是打開整盒包裝，取出七天用量后開給患者的，并非一整盒。

　　2021年4月25日，三明醫改操盤手、現三明市人大常委會黨組書記、主任詹積富在北京大學舉辦“三明醫改操盤手講三明醫改”的專題講座。在其準備的PPT第38-39頁闡述了看病貴的緣由——首當其沖的是公立醫療機構不合理的績效工資制度，績效工資=醫藥總收入*12%（醫院自行提取），獎金=醫院結余*60%（醫院自行提取）。其次才是外因，即藥品耗材價格虛高回扣促銷，綁架醫療行為。

　　詹積富提到，按醫藥總收入來計算提取績效工資，導致做大醫藥總收入動力強勁，加上外部因素，導致藥品耗材只用貴的不用對的。有關數據顯示，三明22家縣級以上公立醫院，2001至2011年，醫藥總收入以年均16.64%的漲幅增長，最多一年達到22.07%。

　　所以三明醫改的“第一刀”砍向了藥費。但從上述績效工資的計算公式中，不難想象大幅降低藥價、控“神藥”等措施，對醫護人員待遇的“傷害”。所以單純的控藥費，肯定不是萬全之策，如何提高醫護人員的陽光收入成為當務之急，提高醫療服務價格成為新的手段，詹積富稱之為騰籠換鳥。

　　自2013年起，三明市先后調整醫療服務價格11次，提升了診察、護理、手術、治療、藥事服務費等專業服務在醫院收入結構中的比例。提高醫療服務價格，不僅優化了醫院的收入結構，也更能體現醫護人員專業技術服務的價值。

　　大眾網·海報新聞記者在三明市第一醫院看到，目前該院主任醫師的門診診查費為48元、副主任醫師為38元、主治醫師為28元，醫師為18元，不過不管是主任醫師還是醫師的診療費醫保基金均可報銷18元。

　　除此之外，三明市還設立了藥事服務費，以體現藥師的工作價值。今年年初三明市再次提高藥事服務費價格，該市二級及以上公立醫院將西藥藥事服務費（門診）由10元每人次調整為，三級醫院15元每人次、二級醫院13元每人次；住院藥事服務費由30元每人次調整為，三級醫院50元每人次、二級醫院45元每人次。

　　提高醫師、藥師的服務價格，不僅彌補了控藥費帶來的收入減少，也同樣有利于醫療服務回歸本身的價值——治病而非開藥。

　　除此之外，三明還于2015年開始施行“全員目標年薪制”，醫生年薪由兩部分構成：30%是基礎工分（底薪），70%是績效工分，由醫療服務量決定。2020年，三明醫生年均收入增至16.93萬元，約為三明城鎮居民年收入的4.3倍。其中，主任醫師平均年薪29.35萬元，最高達59.8萬元；副主任醫師平均年薪22萬元。

　　通過三明醫改的相關數據，三明醫改的成果可以歸納為：醫院回歸治療本源，醫院收入中，藥品及醫療耗材占比大幅下降，醫療服務收入占比上升；醫生待遇提高；個人自付費用基本維持不變（如果考慮到通脹因素，實際上是有所下降）；醫保基金實現結余。

　　醫改前，2011年三明市22家縣級以上公立醫院藥品耗材費用占比（該指標=醫藥藥品耗材收入/總收入）為60.06%，該指標自2012年開始基本逐步下降，2020年度已降至32.51%。

　　藥品耗材收入下降的同時，三明市醫院醫療服務型收入穩步上升。2011年度，三明市22家縣級以上公立醫院醫療服務性收入為3.11億元，2020年度已經達13.04億元。

　　第二項醫改成果是醫生、平均工資穩步上升。三明市公立醫療機構在崗職工平均收入從改革前2011年4.22萬元，提高到2020年13.37萬元。

　　其次，城鎮職工醫保住院次均費用由改革前6553元下降到2019年的6429元，2020年才6555元。其中，個人次均自付費用由改革前1818元下降到2017年的1680元，2019年為2063元、2020年為1664元。城鄉居民次均住院費用略有上升，由改革前4082元提高到2020年的5810元，而個人次均自付費用由改革前2194元下降到2020年的1712元。

　　此外，醫保基金也實現了長期結余。2010年和2011年，三明市城鎮職工醫保基金統籌部分分別虧損1.44億元和2.08億元。從2012年開始，三明市的醫保基金開始實現結余，2012年至2019年累計實現結余7.14億元，2020年因疫情原因醫保基金減半征收1.2億，導致當年產生0.24億元的虧空。

　　整體來看，三明醫改成效顯著，而改革的步伐也行徑到以構建健康保障體系為主的3.0階段，引導醫療服務從“治已病”轉向“治已病與治未病”相結合。其抓手是，建立緊密型醫共體，這一措施旨在解決分級診療的難題，將縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室整合為一個法人，變競爭為協同，突出健康管護。

　　醫改3.0階段不僅提供治療，還要提供健康管護，醫防融合，提高老百姓的健康素養，讓所管護的人員少生病、遲生病、不生大病，三明市將高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、肺結核4個病種進行慢病一體化管理，對患者進行定期隨訪。

　　在預防上多花1元錢，就能在治療上省下10元錢。但隨之而來的另一個問題是，醫生要吃飯、醫院要發展，沒了病人怎么辦？三明市又拿出了醫保基金結余獎勵醫院的辦法，2017年至2020年，三明從結余的醫保基金中撥給醫療機構7.05億元的健康管護費用。在此基礎上，“做得好了還有獎勵”，算上獎勵，各總醫院累計獲益9.38億元。

　　9年來，三明的醫改團隊，以敢為人先的姿態，破解了醫改的一個又一個難題。數年來，全國范圍內，到三明學習醫改的考察團已有千余批次，現在三明醫改的經驗將在全國鋪開，之后改革如何更好地落實、推進，各地將各顯神通，成效幾何，拭目以待。